英国医疗PPP模式镜鉴

2014 年 12 月 4 日，国家发改委公布了《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》 （以下简称《意见》 ） ，其中明确：“政府与社会资本合作（Public Private Parternships, PPP）模式主要适用于政府负有提供责任又适宜市场运作的公共服务、基础设施类项目。燃气、供电、供水、供热、污水及垃圾处理等市政设施，公路、铁路、机场城市轨道交通等交通设施，医疗、旅游、教育培训、健康养老等公共服务项目，以及水利、资源环境和生态保护等项目均可推行 PPP 模式。”

伴随着一些列的鼓励社会资本办医的政策出台，这份关于 PPP 模式的指导意见被视为政府鼓励社会办医的又一重磅政策。然而，关于 PPP 模式是否适用于医疗行业这一问题，各方专业人士却产生了极大的争议。在多地纷纷出台在医疗行业推进PPP 的政策之后，有关这一话题的争议愈发激烈。由于国内在该领域并没有大量可参照的经验，多数反对PPP模式的论据集中于既有的国际经验。然而，这些批评却很少拿出详实的数据和分析来阐述所谓的国际经验究竟是指哪一国的经验，而这些经验对于中国开展 PPP 模式又有哪些借鉴意义。

在此背景下，本报告将探究 NHS 系统是如何运用 PPP 模式的，以及该模式是否会导致医院债务负担过重等不良结果。

一、英国 NHS 系统中公私合作的概述

英国医院的公私合作的方式主要是民间主动融资（Private Funding Initiative,PFI）模式，最先是由英国政府在1992年提出。PFI指政府部门根据社会对基础设施的需求，提出需要建设的项目，并通过招投标，将公共基础设施项目的建设与运营权给予获得特许权的私营部门。私营部门在特许期（通常为30年左右）结束时将所经营的项目完好无债务地归还政府，并且从政府部门收取服务费以回收成本。1997年托尼·布莱尔领导的工党政府上台之后，对相关法律制度进行一系列修订调整，PFI模式真正开始被广泛应用。

在PFI项目中，政府不再购买建筑工程，而是购买服务。PFI的项目主体通常为本国民营企业的组合，体现出民营资金的力量。英国政府鼓励长期的资金和股权投资者进入 PFI 项目，因此项目运营商往往就是主要投资者，负责主导整个项目的建设和运营。

在 PFI 项目的推行过程中有着一系列评估、审计、反思、评议的机制。在众多外部监督机构中，影响力最大的是英国国家审计署（National Audit Office, NAO）。此外，英国议会和一些大学和智库等机构也会开展大量关于PFI项目的研究。高效的外部监管成为推动PFI项目快速发展的重要因素。

总体来说，英国 PFI 的成效显著，使基础设施和公共服务的质量总体提高，推动了众多产业的转型，也加速了英国政府治理方式的改革。英国政府结合以“物有所值”（Value for Money, VfM）为核心理念的 PFI 实施机制，使私人资本看到了稳定的政策预期和投资收益，激发了大量的私人资本进入英国基础设施和公共服务市场。

但是，PFI 在项目花费、财务透明度、投资人索取利益、风险分担等方面存在较多争议和弊端。鉴于此，英国政府在2012年对PFI进行了优化，推行了PF2模式。PF2模式的最大特征，是政府参股投入部分资本金，进入项目公司董事会参与项目决策和实施，进而增加与私立机构在项目中的沟通与协作。

与 PFI 模式相比，PF2 模式有三点显著的区别：

第一、政府会承担更多的风险，从而减少私人部门通过风险溢价向政府索取高额回报。英国政府通过提高资本金比例、以小股东的方式参与项目，既能缓解私人投资者的融资压力，又能有降低潜在的项目风险。

第二、针对PFI项目招商采购阶段费时费力的问题，PF2模式对项目招商采购进行了大幅改良：一是推行集中采购，依托中央部门的专业力量进行采购；二是推行采购流程化、简单化和标准化。

第三、PF2模式通过简化项目规划来降低成本，同时推广PF2标准合同来简化政府部门的成本估算过程。同时，PF2模式还推出了多项措施，提高项目招标流程的透明度。

二、PFI：NHS 公立医院债务危机的罪魁祸首？

在关于 PPP 模式是否适用于的讨论中，批评 PPP 模式最多的一点便是私立资本的高利率会导致公立医院的债务增加，甚至稍有不慎便会造成全面的债务危机。

在英国，公私合营的模式给NHS公立医院带来了新的发展，然而在去年11月份英国国家审计署发布了一份关于英国公立医院财务可持续性的报告，明确指出目前英国公立医院存在明显的债务风险。那么，PFI和PF2模式的推行究竟是不是导致NHS公立医院债务危机的主要因素呢？

由于PF2在2012年才推出，很多项目还没有完成，因而目前的数据还不能有效说明PF2模式的实际影响。鉴于此，本报告将集中分析PFI模式对NHS公立医院债务的影响。

1.NHS公立医院系统简介在NHS系统中，公立医院（public hospital）这个概念与国内的理解有所差异，具体来说，NHS 的公立医院可以分为两类：NHS Trust 和 Foundation Trust。 NHS Trust 是在 1990 年的 NHS 改革法案中确立的制度，是通过将当时 NHS 系统里的专科医院进行整合，组建成众多的综合性医院，取名为NHS Trust。NHS Trust是由英国卫生部直接管理的，而且要求每年医院的财政收支要平衡。 Foundation Trust 的运营模式是 2002 年提出的，这种公立医院最大的特点是不再由卫生部直接管理，而是由各地方的居民自主决定医院的运营模式。Foundation Trust设有自己的管理层（commissioning board），由其所在地区的居民选举产生。在财务方面，Foundation Trust可以保留自身的盈余，而且不需要保证每一年度的收支平衡，只要债务水平符合监管机构的相关规定即可。 从 2004 年起，英国政府开始正式推行 Foundation Trust 模式，随后几年开始了大规模的改革，将大量的 NHS Trust 改造为Foundation Trust。截至目前，在NHS系统中，共有98家NHS Trust和147家Foundation Trust。

2. NHS 公立医院债务危机的表现

（1）NHS公立医院的盈余和赤字状况

根据NAO的统计数据，所有NHS机构的总赤字从2012年的2.97亿英镑上升到了2013年的7.43亿英镑。对于那些有盈余的医院，它们在2013年的盈余量比2012年有所下降，平均盈余量从400万英镑降到了360万英镑。根据NAO2014年6月30日的测算，NHS Trust在2014年将会有4.04亿英镑的净赤字， 而NHS Foundation Trust则会有1.08 亿英镑的净赤字。 首先来看NHS trust：根据图一可知，在 2013-2014 年度就有 18 家医院从盈利变为亏损，但没有一家医院能够实现扭亏为盈。在总债务方面，仅仅在一年的时间里就增加了3.4亿英镑的债务。更值得注意的是，从2012-2013年度，整个NHS Trust的系统已经开始出现资不抵债的情况。虽然2013-2014年度将差额从之前的1.5亿英镑降低到1亿英镑，但没有任何数据能够证明，整体债务的减少将具有可持续性。

图一：2012-13年度和2013-14年度NHS Trust财务状况对比

资料来源: NAO Analysis of Department of Health and NHS Trust Authority Development Data

再来看NHS Foundation Trust：根据图二可知，与NHS Trust一样，NHS Foundation Trust 仅仅在2013-2014一年的时间，Foundation Trust的总债务增加了6.3亿英镑，而且有26家医院从盈利变为亏损，却仅有5家医院能够实现扭亏为盈。

图二：2012-13年度和2013-14年度Foundation Trust财务状况对比

资料来源: NAO Analysis of Monitor Data

（2）EBITDA 指标的变化

税息折旧及摊销前利润（EBITDA）是考量NHS财政可持续性的关键指标，一般来说，EBITDA超过 5%就说明该机构的财务状况比较稳定。 根据NAO的统计数据，在过去的4年中，NHS公立医院的EBITDA指数一直在下降：2012年NHS Trust的平均EBITDA是5.4%，而2013年这一指标下降到了4.2%； 对于NHS Foundation Trust 而言，该指标则在2012-2013财年内从5.7%下降到了5.0%。截至2013年末，已经有70家（48%）NHS Foundation Trust 的 EBITDA 低于 5%。

根据图三可知，不同医院的 EBITDA 指数差异显著，而且相较于前一年，2013-2014年度NHS Trust和Foundation Trust的EBITDA的指标都出现了降低。在一个财年之内，众多Foundation Trust跌破了5%的警戒线。

图三：2010-11年度到2013-14年度NHS Trust和Foundation Trust的平均EBITDA 

资料来源: NAO Analysis of NHS Trust Development Authority and Monitor Data

（3）对财政状况的预期

根据英国权威智库 King’s Fund 在 2014 年 3 月做的一份调查， 医院财务主管对未来几年的财政预期并不乐观，对收支平衡的担忧显著提高。

图四：对2014-15年度和2015-16年度财政状况的预期

资 料 来 源 : Appleby et al.(2014b) in King's Fund,Financial Failure in the NHS - What can be done and how to best manage it

注：该样本调查了 249 家NHS医院中的 74 家，调查时间为2014年3月。调查问题主要针对医院主管：“你对你所在的医院在 2014-15 及 2015-16 年度达到财政平衡有多大信心？”

3. 公立医院债务与 PFI 模式的因果关系分析根据上述分析不能发现目前 NHS 公立医院的债务问题确实严重，但这是否可以认为当下的债务危机是由于推行 PFI 模式而导致的呢？不难理解，一个被观察到的社会现象可能是由于多个不同的影响因素所导致，而社会科学研究的难处便在于此。由于没有变量可控的实验室，所有社会科学的假说都存在检验方面的困难。本报告并不是试图全面解释 NHS 公立医院债务的成因，而是旨在探讨 PFI 模式是不是债务危机的最主要原因。 根据 NAO 的统计数据，在参与 PFI 项目的公立医院中，由于 PFI 产生的资本费用越高，该医院在财务方面的表现就越差。然而，在未参加 PFI 计划的医院中，资本费用和财政状况就没有相关性。

图五：参与 PFI 计划的医院的财政状况和资本费用之间的关系

资料来源: NAO Analysis of NHS Trust Department of Health Data

然而，资本费用与债务状况的相关性并不能说明 PFI 模式是造成 NHS 公立医院债务危机的最重要原因，而是只能说明 PFI 确实会给公立医院在财政平衡方面带来一定的压力，但这个压力并不必然导致医院的收支无法平衡。

需要指出的是，NHS 公立医院的债务状况持续恶化是在 2009 年金融危机之后出现的。由于政府财政开支的缩减，医疗领域的投入必然相应减少，根据世界卫生组织欧洲办公室（World Health Organisation Regional Office for Europe）的研究，在金融危机之后，欧洲各国无一例外在医疗领域减少了财政支持，导致医疗机构的债务水平提高。 相比于其它欧洲国家，英国的情况要更加特殊，因为在金融危机的影响之下，时任 NHS 总裁的尼科尔森爵士（Sir David Nicholson）还提出了著名的“尼科尔森挑战” （Nicholson Challenge，以下简称“挑战” ）。

“挑战”是一项旨在控制 NHS 经费开支的改革， 要求整个 NHS 系统在 2011 到 2014 这四年中总共节省 200 亿英镑的开支。这一改革一经推出就备受争议，很多 NHS 的医护人员和英国媒体都认为这种“挑战”将严重影响整个医疗系统的正常运作。其中，很重要的一点便是对公立医院的财务状况的影响。在和《健康界》谈起“挑战”对公立医院财务状况的影响时，尼科尔森爵士坦言这种影响是不可避免的，因为缩减总体开支必定会对公立医院产生很大的影响。

“挑战”对 NHS 公立医院债务的实际影响可以通过比照 NAO 在 2012 年和 2014 年发布的统计数据来体现。根据图六可知，在“尼科尔森挑战”开始的第一年（2011-2012 年度） ，虽然有一些公立医院的亏损严重，但总体上仅有很小一部分的 NHS 公立医院处于负债状态。根据 2012 年 7 月 NAO 公布的数据，在 2011-2012 年度，NHS Trust 的债务为 1.77 亿英镑，而 Foundation Trust 的债务为 1.3 亿英镑。所有处于亏损状态的公立医院的平均债务为 990 万英镑，而且有 51 家公立医院的盈利不足 100 万英镑。

图六：2011-12 年度 NHS 公立医院财务状况

根据图六可知，在 2011-2012年度，仅有一小部分医院未能实现财政收支平衡。不过，对照图一和图二便可知，到了“挑战”的第二年（2012-2013 年度） ，NHS Trust和 Foundation Trust 的财务状况开始出现显著下降，而这种恶化的趋势到了第三年（2013-2014 年度）更为严重。这一数据的对比可以印证前文尼科尔森爵士对“挑战”影响的推断。

三、报告结论

综上所述， PFI 模式虽然可能会导致 NHS 公立医院在资本费用较高的情况之下难以维持收支平衡，但这个相关性并不能证明 NHS 公立医院大规模债务的出现是由于 PFI 模式的应用。在后金融危机时代的大背景之下，加之“挑战”对医疗经费开支的严格控制，NHS 公立医院的债务水平无法避免地加重。 

【作者简介：夏雨青，健康界研究中心研究员，杜伦大学法律硕士】

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