医保DRG/DIP驱动智慧病案快速推进，创业公司何以胜出？

近年来，国家医保DRG/DIP支付方式改革的快速推进成为重塑医院管理的关键力量。作为DRG/DIP支付基础的智慧病案行业近年来颇为火爆，引起资本市场高度关注。

近日，专注于医疗健康领域的国内一线精品投行探针资本发布了《智慧病案行业研究》，这也是业内首个针对智慧病案领域的研究报告。该报告显示，在医保DRG/DIP付费、医院评审评价等政策的推动下，智慧病案行业正在快速发展，从病案质控基建到典型的病案数据应用场景，将产生超过300亿人民币的新兴市场。

病案即归档后形成的完整病历，是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的归档文字、图表、影像等材料，并进行综合、分析、整理后而书写成文的记录。这一最早于公元前6世纪就有记载的医疗资料，在现代医疗服务中更是不可或缺。它不仅贯穿于完整的医疗过程始终，还体现了医院的医疗服务水平和管理水平，并在医务管理统计、科研教学、法律纠纷、经济评估等方面起着重要作用。

显然，只有记录准确的病案才能发挥其应有的价值。然而由于医疗机构书写不规范、跨学科认知差异巨大、质控专家短缺等种种原因，导致病案记录数据与真实医疗过程产生较大偏差，甚至无法反应真实的医疗过程，在医保结算、评审评价等场景给医院带来不必要的损失。

所以，通过技术手段解决病案质量管理问题的智慧病案应运而生。它利用信息化及智能化技术，对医疗机构病案数据进行处理、分析、校验、改进，以应对病案质量管理挑战所形成各类场景应用。其不仅可以为医生书写病历的准确性提供校验，还可以优化病案管理流程，促进院内协作，综合提升病案质量和医疗质量。

病案数据质量长期以来无法得到有效提升，本质原因是医疗机构中高年资医师严重不足，一方面高年资医师不可能快速培养，另一方面不可能让多年培养的高年资医师放弃临床工作来做病案质控。而人工智能技术的蓬勃发展为这个两难境地带来一丝曙光。2017年，毕业于全球人工智能顶级学府、AlphaGo诞生地英国伦敦大学学院（简称：UCL）的周禹同决心利用人工智能技术解决这一问题。

然而，不同于其他人工智能应用场景，智慧病案的复杂度极高，一方面病案信息是自由文本，不同医院、不同科室甚至不同的医生，都有不同的书写习惯和要求，难以标准化和结构化；另一方面，病案中蕴含着临床医生的诊疗逻辑，常规的信息化系统甚至是传统的AI系统，都无法达到理解病案内涵的智能程度，让最为棘手的内涵质控难题无法解决。

在人工智能领域，将自然语言处理技术（NLP）称作人工智能皇冠上的明珠，正是因为自然语言（人类语言）具有极高的灵活度和复杂度，要准确转变为计算机能够理解并处理的信息极为困难。显然，智慧病案中涉及更加专业、复杂度更高的医学用语，以及各个记录、检查检验、医嘱等信息中蕴含的复杂诊疗逻辑，其技术难度极高。

壁垒高筑之下，入局者必须花费数年，在知识图谱方面下足笨功夫，因此，整个领域扫赛道并不拥挤，率先布局的企业已握住先发优势。

颐圣智能创始人兼CEO周禹同选了医疗AI领域最硬的一块骨头来啃。首先，颐圣智能用自研的专用医学自然语言处理引擎对复杂的病案数据进行结构化处理，将病案数据转变成机器可以理解和学习的信息。然后，采用独特的AI Agent技术让模型快速学习并理解临床医学知识、病案数据和编码学知识，并可以根据病历中所涉及的患者临床表现、检查检验结果、手术情况、疾病演变过程等数据发掘病案数据中存在的问题和缺陷。

周禹同介绍，颐圣智能突破性地采用前沿的AI Agent强化学习技术，以临床医生的实际反馈作为智能系统持续优化的依据，使该智能系统可以最大化模拟真实世界，具有极强的医学逻辑理解能力和自我学习能力，能够对病案进行全流程、多角度的质控覆盖，包括难以发现的内涵缺陷。该系统已经在我国顶级三甲医院达到了98%的临床采纳率，即智能系统发现的病案缺陷中，98%均被临床医生采纳并修正，足以证明系统的准确度和医生的认可度。

2021年11月，国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（下文简称：《三年行动计划》），将用三年时间推进完成DRG/DIP支付方式改革的全覆盖。《三年行动计划》的出台，意味着自2022年开始，国家医保DRG/DIP全面覆盖的号角已经吹响。而作为DRG/DIP支付的唯一数据依据——病案数据，将成为决定DRG/DIP支付的关键。

DRG/DIP支付政策会影响医疗机构的真金白银收入，而公立医院绩效考核、等级医院评审等政策，同样对医疗机构产生“精神”和“物质”的双重影响，其中大量评价指标也和病案数据息息相关。这些外部政策的快速推进，都在客观上使智慧病案成为医疗机构的刚性需求。

此外，医疗机构由粗放型管理转向精细化管理，高质量发展的内生动力，也在助推智慧病案需求的快速增长。准确、高效的病案数据可以准确反映医疗机构的运行情况、学科建设和医疗水平，为医疗机构的精细化管理、监测、考核提供有力抓手和准确的数据支撑。

《智慧病案行业研究》指出，经过十余年的电子病历系统建设，我国医疗机构整体上已经完成了病案数据的电子化，但病案数据质量问题并没有根本上的改善。在外部政策和医疗机构内驱等多重因素的驱动下，整个行业正处在由病案数据电子化转向病案数据正确化的快速发展阶段。

对此，探针资本董事总经理刘兴宇认为，需求侧的快速增长，供给侧尚无法完全匹配是目前的行业现状。一方面由于智慧病案产品需要长期的技术积累与用户磨合，另一方面用户的需求迫切又不愿意给产品打磨和试错的时间，这使得行业门槛颇高，尤其是对新近加入的玩家带来巨大挑战。尽管看到智慧病案行业的广阔市场，涌入这一赛道的玩家越来越多，但技术和应用的高门槛，决定了最终只有少数企业才能在这一市场上得到机会。

近两年来，医院管理领域最火的词非DRG莫属。事实上，DRG已经在国内有十多年的应用历史。而近两年DRG的火爆，一个主要原因是国家医保全力推进的DRG支付改革，直接影响到了医疗机构的真金白银，这也是吸引众多企业参与到这一赛道的原因。

其实，DRG本质上是一个医疗质量管理评价的工具，让高度复杂且难以量化的医疗服务变得可量化、可评价。相较于传统的项目付费等医保支付方式，国家医保推广DRG，就是希望通过DRG等管理工具来让医疗质量可量化，从而实现医保支付的标准化。

周禹同认为：“无论是国家医保支付改革，还是国家卫健委对医疗机构的各类考核评价体系，其底层逻辑都是推动医疗机构不断提升医疗质量和效率，从而提升服务水平。提升医疗质量和效率，才是未来医疗机构安身立命的根本。例如颐圣智能在与某全国顶级三甲医院合作时，就是从底层的病案质控出发，通过智能技术让病案数据反映真实的医疗过程和资源消耗，其过程并不涉及DRG分组和预测。但经严格的对照试验，发现颐圣智能为该医院单月平均病例医保结余提升了5000余元，提升达200%以上。”

远毅资本董事总经理唐轶男则表示：医院的精细化管理是大势所趋，而无论是管理的智慧化还是临床的智慧化，都以数据为基础。远毅资本在非常早期就投资了颐圣智能并持续跟投，就是看到以病案为核心的基础数据质量将在未来医院管理运营中发挥越来越大的作用。

“我们从医院管理的底层逻辑出发，帮医院踏踏实实地做好病案数据质控，不去考虑DRG入组和费用，同样可以帮医院找回由病案失真带来的损失，数据证明效果非常好。”周禹同表示，“我们其实是在帮医院练提质增效的内功。练好内功，医院的收入、排名自然不会差。”

颐圣智能的智慧病案解决方案聚焦底层数据的思路，既解决了医疗机构在医保DRG/DIP结算中面临的挑战，又避免了医疗机构违规骗保的风险。这一思路也得到了国家医保局与各界专家的认可。今年3月，颐圣智能在国家医保局主办的“智慧医保解决方案大赛”中荣获总排名第4的好成绩，并成为入围决赛18个队伍中唯一一个智慧病案赛道企业，是很好的证明。

遵循提质增效的底层逻辑，不难发现病案数据正是医疗机构重要的基础设施。因为它是反映、评估和提升医院医疗质量和效率的最主要载体和数据来源，也是医疗服务提质增效的关键抓手。

刘兴宇认为，面对越来越拥挤的智慧病案赛道，能够抓住智慧病案本质的玩家可能会走得更远。一方面，以帮医院提质增效为目标，可以规避政策变化对企业产品形态和市场变化带来的影响；另一方面，病案数据正确化只是一个开始，以准确的病案数据为基础，智慧病案行业将衍生更多提升医疗质量和效率的应用场景和市场空间。把目光放长远，不只是盯着眼前的政策和需求，才能获得更多的市场机会。