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重拾被遗忘的三尖瓣,中国医生的坚守

张彩妮 2023-03-08 08:00

心脏在人的一生中大约要跳25亿至30亿次,与之对应的则是心脏瓣膜没有停歇的开合。


据不完全统计,全国至少有3000万瓣膜病患者。随着中国人口老龄化程度的加深,心脏瓣膜病的患病率还在持续上升,这项疾病在65岁以上人群的发病率已经超过6.4%。更为严峻的是,心脏瓣膜病明显地改变了心腔内血流动力学,造成心脏扩大、心力衰竭和心律失常,致死、致残率极高。


其中,三尖瓣反流作为一种被忽视的严重右心系统疾病,常常继发于左心瓣膜疾病和房颤等。由于其起病隐匿,初期临床症状得不到重视,且既往没有较为理想的治疗手段,而被称为“被遗忘的瓣膜”。


在全球主动脉瓣及二尖瓣经导管介入治疗的发展下,经导管三尖瓣介入治疗开始破冰,初步研究成果则让介入医师对该领域充满希望。


如今,在被称为“心血管系统最后一块拼图”的三尖瓣治疗领域,有一群中国医生不懈坚守,一批中国企业不断创新,实现在全球范围内研发进度甚至领先跨国公司。正是这群人对于心脏瓣膜病介入治疗的探索,开启了心脏介入治疗的第四次革命。


拾起被遗忘的“碎片”


三尖瓣瓣膜的病变很少单独发生,常伴随其他心脏疾病。这项疾病不仅起病隐匿,术中挑战多,而且有效治疗方法开发难度高,曾一度被“遗忘”。直到上世纪80年代末,人们才开始正视三尖瓣瓣膜病所引起的严重后果。


可是,正是因为被遗忘,才会延误病情,导致患者错失最佳治疗时机。三尖瓣患者数量正不断增长着。


全球三尖瓣反流(TR)患者人数已由2016年的4660万人增加至2020年的5060万人,且预期于2030年增加至6070万人。中国三尖瓣反流患者人数则由2016年的860万人增加至2020年的920万人,且预期于2030年将增加至1060万人。


不止如此,严重的三尖瓣反流,还会导致心排量下降及体循环淤血,轻则影响患者生活质量,重则致使患病死亡。


而在治疗手段上,目前外科手术仍存在创伤大、并发症多、死亡率高等缺点。有一半以上的患者因高龄、心功能低下,以及存在严重合并症等因素,无法接受外科手术治疗。


数据表明,外科手术治疗三尖瓣反流的效果并不理想。单纯外科三尖瓣置换围手术期死亡率高达10.9%,而单纯外科三尖瓣修复手术围手术期死亡率则为8.1%,与单纯外科二尖瓣修复手术 (1.4%–2.6%)、二尖瓣置换手术 (3.8%) 和主动脉瓣瓣膜置换手术(2.2%)的围手术期死亡率相比高出数倍。


这一情况导致的最终结果则是大量重度三尖瓣反流患者最终仅能通过传统药物进行保守治疗。尽管后来药物治疗对右心衰竭有明确疗效,但这种治疗几乎无法逆转右心衰竭进程,被证明是短暂性的。其中,严重三尖瓣关闭不全内科治疗的一年死亡率高达36.1%,形势不容乐观。


好在经导管三尖瓣介入治疗(TTVI)为三尖瓣反流患者带来了希望。


2021年发布的ESC/EACTS欧洲心脏协会瓣膜疾病指南中建议在有症状且手术高危,解剖条件合适的三尖瓣反流患者中考虑经导管三尖瓣介入治疗。


我国在该领域基本与国际同时起步,甚至有所领先。伴随产、学、研、医界对于该领域发展的推动,如今已有越来越多的中国医生联合国产创新医疗器械企业开启了对于该领域的探索。


实现国产超越


根据患者解剖结构、病因、病程等不同,三尖瓣的治疗方案也是多元化的。目前,我国自主研制的三尖瓣介入器械包括NeoBlazar®经导管缘对缘修复系统、LUX-Valve系统、以及K-Clip™经导管三尖瓣环成形系统等。


海军军医大学附属长海医院心血管外科陆方林教授是三尖瓣介入置换产品LuX-Valve的主要发明者,推出的第一款“非径向支撑力依赖”的介入三尖瓣装置目前已完成150例确证性临床试验入组工作;而K-Clip™经导管三尖瓣环成形系统,自复旦大学附属中山医院葛均波院士携周达新教授、潘文志教授等专家成功完成临床试验的首例植入后确证性临床也已正式启动。


缘对缘修复的介入技术,作为目前全球范围内唯一通过了大规模长期临床验证其安全有效性的术法,在二尖瓣治疗领域已经大放异彩,而最近美国心脏病学年会暨世界心脏病大会(ACC.23/WCC)重磅公布的TRILUMINATE Pivotal研究,为经导管三尖瓣缘对缘修复术(TEER)的安全性和有效性新添一项力证,该项前瞻性随机对照研究结果显示,在1年随访过程中,TEER组取得了较对照组明显更佳的三尖瓣反流和生活质量改善,且术后重大不良事件发生率极低,充分彰显了TEER技术为重度三尖瓣反流的症状性患者所带来的临床获益。


在中国,三尖瓣缘对缘修复技术创新和探索的主战场则发源在厦门,见证了NeoBlazar®经导管三尖瓣缘对缘修复系统的诞生,截至目前,该产品已经在厦门大学附属心血管病医院的指导下进行了50余例三尖瓣手术,受试者无围手术期死亡病例,术后即刻反流明显减少,术后随访临床症状极大改善。


厦门大学附属心血管病医院(以下简称“厦心医院”)作为国家心血管疾病临床医学研究中心分中心,曾开展欧洲以外地区的首例“心室室壁瘤折叠术”,并成为全球完成最多的中心;在亚太地区率先完成AMEND二尖瓣成型环经心尖途经的植入术;常规开展各项复杂疑难瓣膜介入手术,在心脏瓣膜病的微创治疗领域积累了丰富全面的手术经验,很早期就展开了对三尖瓣介入治疗的探索。


厦心医院院长王焱将这视作结构心脏病领域最后一个战场,并认为在目前没有手段能够解决问题的情况下,作为医生有义务让医学界及患者看到希望,决心跨越当下患者数多、并发症严重,但却让人束手无策的三尖瓣疾病这堵高墙。


探索生命的边界


三尖瓣拥有相比二尖瓣更大的瓣环和瓣膜面积,变异性大,瓣环组织更脆弱,瓣叶和腱索更菲薄,复杂的解剖结构,传统瓣膜支架设计理念几乎难以适用于三尖瓣反流患者的临床解剖和生理需求,对手术器械的设计和应用形成了极大挑战。


经过大量的研究和实践后,王焱认为参考主动脉瓣/二尖瓣手术的发展历程,三尖瓣经导管缘对缘修复将逐渐成为三尖瓣反流介入治疗的主流术式。为此,王焱联合臻亿医疗共同研发了NeoBlazar®经导管三尖瓣缘对缘修复系统。


2022年7月,王焱团队成功运用NeoBlazar®经导管三尖瓣缘对缘修复系统,为一位高危功能性三尖瓣重度反流的患者实施微创经导管三尖瓣修复术,完成NeoBlazar®确证性临床试验全国首例入组,正式启动全国多中心临床研究。


回忆起第一例手术,王焱坦言,当时由于对施术方案和概念理解不一,整个手术花费了近7个小时,内心的忐忑在手术成功、患者苏醒的那一刻才得以纾解。此后他找准了方向,摸索出更为精准的手术方法。


NeoBlazar®经导管三尖瓣缘对缘修复系统作为中国首款进入大规模临床阶段的三尖瓣修复器械,也是该阶段唯一实现一鞘双瓣能力的产品,王焱带着团队联合企业工程师在研究和临床试验中不断改革方案,入组速度极快,且做出了诸多突破。


目前,国内有近120家医院开展了二尖瓣缘对缘修复手术,但可开展三尖瓣缘对缘修复手术的医院屈指可数。其难点主要是三尖瓣复杂的解剖结构和三尖瓣反流复杂的病理学机制,对三尖瓣食道超声影像学提出了更高的要求,尤其左心系统外科瓣膜置换后的患者,无论是金属瓣还是生物瓣,对常规食道超声评估会产生严重的伪影,这对三尖瓣的评估造成极大的困难。


王焱联合厦心超声团队创新应用食道multi-view结合术中TTE多角度三维分析法,可避开外科瓣伪影,有效评估瓣膜,大大提高了术前评估的效率,缩短了手术时间,开创了国内经导管三尖瓣缘对缘修复手术的先河。


相较于过去一例手术要花费5~6个小时,NeoBlazar®经导管三尖瓣缘对缘修复系统将手术时间缩短到2个小时以内。相对市面上的产品而言,这无疑进一步提升了手术的安全性和有效性。


“Do no harm”


“在心脏手术领域,创新探索可能会出现失误,但无论多小都应该避免。Do no harm(不造成新伤害),是我一直信奉的基本准则,任何技术创新都应在这一理念上进行。”王焱道。


光鲜的战绩背后凝结了医生和工程师的临床经验、智慧与心血,由于三尖瓣解剖部位和结构的特殊性,NeoBlazar®的研发之路充满了荆棘与挑战。


正是因此,王焱对于器械研发几乎不允许出现任何差错。即使临近临床,也绝不妥协。在临床开展之前,王焱更要求团队提供10套以上产品,他现场随机挑选几套做极限测试,只有都成功了,才可以正式开展临床,反之推翻重来,这是对工程师的要求更是对患者生命的负责。


王焱道,作为医生我们希望产品是救命的产品,因此我们对产品“百般刁难”,从夹合器的夹合力到重量,从导管的型号到器械的稳定性,我们提出了一个又一个看似难以完成的苛刻要求,再一起一一破解。几十次迭代优化后,产品性能已经趋于优秀,但我们仍提出了做出更好控弯的要求。因为“更好的控弯”意味着更多的患者可以获得手术的机会,能挽救更多患者的生命,也可以让我们医生的操作在术中更游刃有余。


NeoBlazar®经导管三尖瓣缘对缘修复系统术法机理上与欧美获批的TriClip系统类似,但臻亿医疗汲取了厦心一线临床的丰富经验,在产品设计上进行了极大的创新和优化,让产品的设计和性能更符合中国患者的疾病特点,也更符合中国医生的使用习惯。


目前可以看到,NeoBlazar®拥有国内最小的控弯,成为了产品性能赶超国际同类竞品的优质国产器械。已完成的50余例病例中有三尖瓣严重脱垂、曾经行法洛三联症矫正术后、室间隔/房间隔缺损修补术后、永久起搏器术后、左心多次换瓣术后(主动脉瓣/二尖瓣)等多位再行开胸手术高危的患者,NeoBlazar®为这些患者提供了全新的治疗选择。


“我们有患者三尖瓣反流十分严重,术前DTR5+,因传统开胸手术不耐受已经辗转多地求医,国产自研的创新器械给了他希望,术后反流直接降至1+,这是中国医疗创新最大的意义。”


屡屡系病患性命于己手,王焱深知,几乎没有可以挽回的差错。


写在最后


自2018年爱德华生命科学的Cardioband在欧洲获批以来,三尖瓣已不再是“被遗忘的瓣膜”。目前全球已有三款设备获批欧盟CE认证。


虽然国内尚无经导管三尖瓣介入产品获批,但近五年来,医院、科研机构,以及类似臻亿医疗这样的企业围绕心脏瓣膜领域持续进行研究,已经在瓣膜介入器械研发及临床应用上有了长足性、突破性进展。


如今,对于三尖瓣疾病治疗器械及手段的研究也呈快速推进的态势,越来越多的厂家开始研究介入方法与器械设计。未来,外科手术将逐渐减少开胸频率,更多地采用新的微创介入方式。


值得指出的是,在市场真正做到放量之前,还有诸多研究探索需要中国医生们坚守、推动,最终实现。无论是技术进步对医疗相关产业的加持,还是新兴成果对于更多患者的惠及,国产创新医疗器械的发展都有足够的理由令我们期待。而葛均波、陆方林、王焱等医学专家,以及学界与业界的共同探索则将如火花一般,点燃这片“本无一物”之地。


当“被遗忘的瓣膜”不再被遗忘,我们深知对于生命边界的探索,人类从不会因前行路上的荆棘而停下脚步。

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文章标签 医疗器械人物
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