不再眼花缭乱，极简逻辑解构美国医保体系

文/杜轩辕 小v

国内很多企业和论坛都喜欢引用奥巴马医改政策作为论据，五花八门的报道我们也看过太多，但是真正全面系统性解读美国医保的内容并不多。故此，动脉网(微信号：vcbeat)将从“背景知识”、“奥巴马医改”、“医保付费”、“发展趋势”四个维度，以极简逻辑来解构复杂的美国医保体系。便于大家能快速了解、认知并予以应用。

2013年，在奥巴马医改艰难推进之时，彭博社发布了各国医疗体系效率的排名。在全球47个被调查国家中，美国的医疗系统价高质次，效率排名几乎垫底，仅列45位；在人均医疗支出占人均GDP的比重上，美国却毫无悬念地夺取头名。在美国医疗系统的“低效之路”上，其看似眼花缭乱的医保体系有着怎样的作用？奥巴马医改本质是什么，已经或将会带来哪些改变？

美国的医疗保险制度和医疗服务市场在发展的过程中行成了各种利益集团，这些集团互相斗争和妥协的过程决定了美国医疗保险制度和医疗服务市场的演化轨迹。

随着奥巴马登台，为了提高医疗服务的可及性，开始了以“平价医疗法案”为核心的医改。在这一监管方与支付方斗争和妥协的新花样中，政府引入Exchange，用Exchange部分激发的市场增量换取商业保险公司对医改的支持。医改后，美国普通民众的医疗保险主要由：Medicare（联邦医疗照顾计划）、Medicaid(联邦医疗救助计划)、Exchange、联邦儿童照顾计划，雇主购买保险等形式构成。

付费方式和组织形式每一次变革，都是各利益相关方围绕“可及性、可支付性、医疗质量”的最终目标所展开的艰难博弈和痛苦平衡。

1、按服务付费是(Fee For Service)是传统支付方式，病人自由度高，医生有经济动力；但也造成了医疗费用的不断上涨。出于对效率和控费的追求，美国医保开始探索从FFS向管控式医疗（Managed Care）的演变，新的支付方式和组织形式不断涌现；

2、管控式医疗通过按资源消耗付费(Resource-Based)和按人头付费(Capitation)等手段，控制医生端费用支出。Medicare于2015年将医生端付费模式重组为Quality Payment Program(QPP)，强调从费用、质量、创新和信息化四个角度衡量医生贡献；

3、管控式医疗通过按病种付费(Case-Based/DRGs)和总额预付(Global Budget)等手段，控制医院端费用支出。综合Capitation和DRGs的优点，Obama Care针对部分病种提出了Bundled Payment，有利于提升效率，加强控费，但也对疾病分类管理和运营管理提出了新的挑战；

4、管控式医疗的组织形式以HMO为代表，强调整合医疗保障和医疗服务；除典型HMO外，另有PPO、EPO、POS等其他衍生形式。其中，最为著名的为以凯撒为代表的HMO模式，虽然取得一些成绩，但是其排他性一定程度上限制了发展。

医保改革作为长久命题，其发展趋势逐渐从“直接控费”转向“减少中间环节，实现规模经济”。在这种趋势下，达特茅斯卫生政策和临床研究所Elliott Fisher和Medicare支付管理委员会主席Glennhack Barth提出ACO的组织形式。ACO（Accountable Care Organization）从政府基金Medicare衍生出来，组织形式和支付形式多样，对质量和费用负责，逐渐扩展到市场层面。

通过美国医保体系的变迁和发展趋势，我们可以提炼出以下观点。