医保局成立4年：落地124条政策、节约8000亿，新走向是？

1月26日，国家医保局发布了最新的全国跨省异地就医直接结算情况。其中，2021年以来加速建设的门诊费用跨省直接结算成效尤为显著，截至2021年12月底，全国门诊费用跨省直接结算定点医疗机构有4.56万家，定点药店8.27万家，累计结算1251.44万人次。跨省异地就医直接结算的完善，将解决1.25亿人的实际需求。

这项影响范围广泛的工作只是国家医保局成立近4年来实施的诸多举措之一。在近日召开的全国医保工作会议上，国家医保局公布了2021年“成绩单”，包括减轻患者药耗负担、提升跨省异地就医体验、降低防疫成本、提高待遇保障质量等方面，每个方面均用数据呈现。回顾历年全国医保工作会议上公布的相应数据，国家医保局至少已为患者省下约8千亿元的开支，这还不包括患者因异地结算等便民措施而节约的间接费用。

节约8千亿元，是国家医保局运筹帷幄的阶段性成效，在此之后，必然还有更多的“小目标”。

历年全国医保工作会议公布的关键数据，资料来源：国家医保局官网

首先来看，国家医保局近4年来针对患者或大众减负采取了哪些意义重大的措施。

1月26日，第七批国家药品集中采购开始报量，意味着新一年的药品集采工作启动。在此之前，从2018年“4+7”集采启动到2021年底，国家医保局已组织了六批药品集采。2020年，“国采”从药品延伸至耗材，目前已开展了冠脉支架、人工关节等的集采。

截至2021年底，药品和耗材集采累计为医保和患者节约支出2600多亿元。

国家医保局成立以来，建立了常态化的医保药品目录谈判机制。2018年至今，我国已经连续4年开展了国家医保药品目录调整，累计将507种新药好药纳入目录；谈判药品价格年平均降幅在50%-60%左右。据统计，前3年谈判药品已为患者减负1700亿元。

2021年，全球首个用于治疗脊髓性肌萎缩症的精准靶向治疗药物——诺西那生钠注射液，经谈判进入医保药品目录，一针从70万降至3万多，极大减轻了患者负担。本次谈判共有7种罕见病用药进入新版目录，截至目前，目录内罕见病药物已达45种，越来越多罕见病患者可直接获益。

过去，医保保障主要集中在住院，门诊保障较少，以个人支付或医保个人账户支付为主。近几年来，门诊保障正在补充中。

城乡居民医保方面，2019年，国家医保局等多部门发布《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》明确，以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，政策范围内支付比例要达到50％以上。

职工医保方面，2021年，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，提出了门诊保障两方面的规划：一是逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，政策范围内支付比例从50%起步，待遇支付可适当向退休人员倾斜；二是逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，部分可参照住院待遇管理。

同时，个人账户除了本人使用外，也可用于支付配偶、父母、子女就医时由个人负担的费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

此后，四川、福建、全国多个省份跟进出台了当地职工医保门诊共济的办法，制定具体的报销比例、额度以及实施进度；各地也已有不同程度的落地，在保障病种、报销比例等方面存在一定差异。整体而言，门诊统筹支付、个人账户家庭使用两大措施相结合，共同补齐门诊保障短板，将推动门诊保障从个人账户的自我保障向统筹基金的共济保障转换，减轻患者就医负担。

据统计，全国1.25亿流动人口存在跨省异地就医结算需求。

早在2016年，国家异地就医结算系统就已上线，患者逐步享受到住院环节的异地直接报销，获得极大便利。但使用频次更高的门诊看病却无法实现异地结算。在人口流动格局影响下，退休老人搬到另一城市与子女居住的情况更加普遍，对门诊费用异地结算的需求更加迫切。

2020年，国家医保局、财政部发布《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》，提出了由京津冀、长三角、西南5省为试点的工作规划；同步制定了《门诊费用跨省直接结算经办规程（试行）》，明确具体的结算细则。

上一部分已经提到，门诊保障制度正在加快完善，这也意味着门诊异地结算需跟上相应节奏。2021年，门诊跨省费用结算加快推进，目前已实现全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团所有统筹地区普通门诊费用跨省直接结算全覆盖；每个省份均至少有一个统筹地区启动门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。

截至2021年12月底，全国门诊费用跨省直接结算定点医疗机构有4.56万家，定点药店8.27万家，累计直接结算1251.44万人次；其中，仅2021年结算人次就达949.60万。

全国住院费用跨省直接结算也在持续推进，截至2021年12月底，结算定点医疗机构有5.27万家，同比增长18.7%。2021年，全国住院费用跨省直接结算440.59万人次，同比增长46.8%。

2019-2021年全国住院费用跨省直接结算情况（以累计数量统计），资料来源：国家医保局官网

药品集采、医保谈判、门诊统筹报销等举措均是直接减轻患者负担，而跨省异地就医直接结算则是在新的人口流动格局下，通过制度突破与技术完善，避免患者为报销而奔波，间接减轻其就医负担。

医保对疫情防控的保障也与大众息息相关。疫情期间，医保和财政共同支付了新冠肺炎患者的治疗费用，2020年累计结算新冠患者费用28.4亿元，医保支付16.3亿元。

此后，疫情陆续在全国多地呈散发状态，为了保障社会经济运行与疫情“动态清零”并行，核酸检测与疫苗接种成为最基础的两项工作，需求量巨大。

核酸检测方面，疫情初期检测试剂盒一度供不应求，检测价格达到每人份260元。2020年6月，国家医保局办公室印发《关于配合做好进一步提升新冠病毒检测能力有关工作的通知》，完善检测项目价格政策。2021年，国家医保局三轮大幅降低全国核酸检测价格，目前，单人单检、多人混检每人份价格分别降至不高于40元和10元。对个人而言，在差旅、返乡、探亲等出行前后，核酸检测已成为低价的常规保障手段。

疫苗接种方面，从2020年底到2021年底，全国已完成新冠疫苗接种超29亿剂。新冠疫苗实行全面免费接种，费用由医保和财政共同承担。

事实上，医保基金主要用于治疗，原本不覆盖疫苗接种这样的预防类服务，不过，据国家医保局介绍，医保支付新冠病毒疫苗费用是应对特殊事件的特殊之举，主要动用医保基金滚存结余，不影响当期医保基金的收支，也不会影响看病就医待遇。

以上几项举措展现了医保在减轻个人就医负担方面的成效，除了疫情防控之外，其他都已成为或即将成为影响人群广、涉及金额大的常态措施。

在诸多成效的基础上，国家医保局下一步的目标是什么？2021年国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）指出了方向，规划提出了参保覆盖、保障程度、精细管理和优质服务四个方面的15项发展指标。

“十四五”时期全民医疗保障发展主要指标，资料来源：《“十四五”全民医疗保障规划》

上图中，指标间的差异指示了医保工作的重点方向。其中，个人卫生支出占卫生总费用的比例从27.7%降低至27%，将是其他指标共同作用的结果，能侧面反映医疗保障整体水平。在这个整体目标的导向下，结合4年来国家医保局参与的其他政策来看，下一步医保工作将沿着这样的路径进行：扩大资金池、压缩开支、优化支付方式，从而提升保障能力。

职工医保方面，实施门诊共济保障支付之后，个人账户部分资金将进入统筹账户，据统计，每年统筹基金将比以前多出约2000亿元，这部分资金可用于开支前文提到的门诊报销。

居民医保方面，保费由个人缴费和财政补助构成。近几年来，每年《政府工作报告》都有关于提高城乡居民医保筹资标准的要求。国家医保局成立以来，每年都进行落实，将居民医保筹资标准从2018年人均财政补助标准、个人缴费标准分别为490元、220元提升到2021年的580元、320元。未来，国家医保局将探索更加合理的居民医保筹资机制，优化个人缴费和政府补助结构。

此外，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和《“十四五”全民医疗保障规划》均指出，适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。这不仅是扩大医保覆盖面的方式，也是扩大资金池的渠道之一。

药品耗材集采与谈判依然是压缩开支的重要方式。

按照《“十四五”全民医疗保障规划》要求，到2025年各省（自治区、直辖市）国家和省级药品集中带量采购品种达500个以上；到2025年各省（自治区、直辖市）国家和省级高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上。

近期，国家组织药品集中采购工作会议召开，会议提出，2022年，要在化学药、生物药、中成药三大领域全方位开展药品集采，形成国家、跨省联盟、省级集采多层次协同推进的格局。药品方面，在国家组织药品集采基础上，每个省份开展的省级集采品种要达到100个以上。医用耗材方面，在继续推进国家组织高值医用耗材集采基础上，每个省份开展的省级集采品种要达到7个以上，重点覆盖心血管、骨科两大领域的主要高值医用耗材，其中药物球囊和骨科创伤耗材要实现集采的省份全覆盖。指导支持四川牵头的口腔种植体跨省联盟集采，没有参加联盟的省份也要自主开展集采。

药品谈判将随着我国新药研发、上市等的进度进行，除了为患者减轻负担之外，还协同推进医药产业创新转型。

支付方式改革既是医保精细化管理的方式，也是提升医疗质量、避免过度医疗，从而惠及患者的手段。

《“十四五”全民医疗保障规划》指出，在全国范围内普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金总额预算点数法改革，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。具体指标上，2025年DRG付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例要达到70%。

事实上，过去几年内，国家医保局已经主导了支付方式改革的探索。不过，因改革内容复杂、涉及的利益相关方众多，改革进度还需进一步推进。

2021年，国家医保局印发《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》，推动DRG/DIP支付方式改革实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。针对2022年-2024年的改革进度做了更详尽的安排，体现了更大的改革决心。

因此，未来三年将是支付方式改革快速落地的三年，医疗机构将受到最直接的影响。

以上几点通过“一增一减一优化”腾挪出空间，使得医保基金可为参保人提供更全面和深入的保障，进而实现个人卫生费用占比降低的目标。

目前，门诊保障和跨省异地就医直接结算在减轻患者就医负担方面已有一定成效，但由于各省市落地情况差异较大，因此，二者将在覆盖区域、覆盖医疗机构、覆盖病种等方面持续扩大，惠及更多参保人。按照《“十四五”全民医疗保障规划》要求，稳步提高门诊待遇，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接；逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。

值得一提的是，随着老龄化进程加快，长期护理险将成为医保重要工作之一。过去几年，长期护理险已在部分地区进行了试点，国家医保局、国家民政局也制定了《长期护理失能等级评估标准（试行）》，“十四五”期间将稳步建立长期护理保险制度。

在此前的试点中，长期护理险筹资渠道与职工医保相似，由用人单位和个人共同承担，试点期间为了不增加用人单位负担，单位缴费部分直接从单位缴纳的医保基金中划转，不需要另外增加缴费标准；个人承担部分，可从职工医保的个人账户里代扣代缴。也就是说，试点期间筹资本质上是从现有医保基金中划出，在医保基金原本就不“宽裕”的情况下，这并不会是长久之策。因此，长期护理险在试点和实施过程中，将建立多元化的筹资渠道，实现更大范围的覆盖。

按照《“十四五”全民医疗保障规划》要求，将探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，参加长期护理保险的职工筹资以单位和个人缴费为主，形成与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。引入社会力量参与长期护理保险经办服务。鼓励商业保险机构开发商业长期护理保险产品。

国家医保局成立近4年来，已制定124条政策文件并逐步落地，各项文件所影响的主要对象不同，既有参保人、医院、医生，也有药品器械企业、提供技术支撑的信息化企业，但综合来看，政策间的内在逻辑非常清晰，即前文提到的，通过实施“一增一减一优化”以实现更好的保障。此外，《“十四五”规划和2035年远景规划纲要》提出，基本公共服务要实现均等化。基本医疗保障也是基本公共服务内容，“均等化”一词意味着要以更平均的方式覆盖，即使是数量相对更少的罕见病患者，也应在覆盖范围内。可以预见，医保在实现个人卫生支出占比降低的目标时，“均等化”也将成为改革方向的重要原则。