“社商结合”机制下恶性肿瘤患者支出费用结构如何？国家卫生健康委卫生发展研究中心开启首期课题研究

当前，我国居民面临较为沉重的医疗负担。

一方面，是疾病发病率的增长以及疾病导致的死亡率居高不下。恶性肿瘤与心脑血管疾病是目前引发我国居民死亡的主要疾病。其中，城市恶性肿瘤疾病造成居民死亡占比比率位居城市疾病第一；在农村中，心脏病死亡率一路攀升，在2020年以远超脑血管病、恶性肿瘤疾病的死亡率而位居第一。

图源：国家统计局，城市前三位疾病粗死亡率（1/10万）

另一方面，因疾病导致的医疗支出费用居高不下。我国医疗卫生费用水平逐年上涨，从2001年的5026亿元迅速增长至2020年的7.2万亿元，增幅达14倍。2020年我国政府卫生支出2.1万亿元，社会卫生支出3.02万亿元，个人卫生支出近2万亿元，个人卫生支出负担仍旧十分沉重。

图源：国家统计局

在过往发展中，我国逐步构建起了医疗救助为保底、社会保障为主体，其它补充医疗保险和商业健康保险为补充的多层次保障体系。但是当前，社保基金本身面临巨大的支付压力，作为社保有利补充的商保目前发展仍旧不足，个人疾病负担虽整体下降但绝对值提升、仍面临沉重的经济压力。

当前广大恶性肿瘤患者等慢病患者医疗负担情况究竟如何？恶性肿瘤患者临床诊疗情况又是怎样的？在医保、商保保障过程中存在的痛点问题又是什么？

为了更好地回答上述问题并进一步发挥多层次医疗保障体系的效力，2022年4月9日，由国家卫生健康委卫生发展研究中心与北京中康联远程医疗技术研究中心联合发起的“社会保险和商业保险结合机制下关于恶性肿瘤等慢性疾病患者医疗费用支出结构的研究”项目开题会顺利举行，该项目由惠医（天津）健康科技有限公司执行，泰康人寿、阳光人寿、法国再保险公司参与支持。

国家卫生健康委卫生发展研究中心健康保障研究部郝晓宁主任，中国医学科学院肿瘤医院副院长、国家癌症中心蔡建强副主任，天津市卫生健康委员会医改综合处高辉处长，中国社会保险学会唐霁松副会长，北京大学首钢医院顾晋院长，北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科宋国红主任，北京中康联远程医疗技术研究中心荣誉理事长刘磊及芦冰主任，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院保险学系朱铭来教授，泰康人寿总公司健康险事业部医疗控费部宁玉光总经理，阳光人寿健康险事业部总经理室负责人严琪，法国再保险公司（中国）寿险健康险王晖总经理，惠医健康科技有限公司李睿凝总经理、郝端副总经理等共同开启课题研讨。

从2009年深化医改、特别是党的“十八大”以来，我国推进了基本医疗卫生制度五项制度的建设，在基本医疗保障、基本医疗卫生服务、药品供应保障、现代医院管理制度、分级诊疗制度等方面都取得了重要的进展。

政府工作报告对下一步工作提出了要求，医改部门下一步会继续围绕深入推广“三明经验”、推进三医联动改革、推进公立医院的高质量发展、推动优质资源的扩容和均衡布局，建立有序就医分级诊疗的新格局。包括药品供应保障、医保制度改革等一系列举措会在继续深化医改的同时，提供优质高效的医疗卫生服务，为群众解决看病难、看病贵问题，实现以治病为中心转向以健康为中心。

而“社会保险和商业保险结合机制下关于恶性肿瘤等慢性疾病患者医疗费用支出结构的研究”课题的开展，将是深化医改的重要组成部分。按照医改工作的方向，课题的开展将在以下一些维度展现成效：

首先，从医疗供给侧角度来看，它将提示我们如何提高医疗服务体系供给质量和水平，为癌症患者、慢病患者提供以人为本、覆盖患者全生命周期的连续整合医疗卫生服务。

其次，从医疗需求侧角度来看，如何提升医疗保障水平，特别是如何区分基本保障和非基本保障，这涉及到商业保险如何发挥作用、基本医疗保险如何界定保障范围及提高保障水平。包括如何推进药品耗材的大量采购，如何调动医院使用谈判药品的积极性，如何采用双通道机制，让患者能够在院内、院外用得上价格低廉、质量优质的药品等，课题的开展将为这些问题的解决提供支持。

再次，研究可能涉及到医疗、医保、医药各方的治理能力、治理水平的提升。通过研究提升基本医疗保险和商保的管理水平，进一步控制不合理的支出、进一步发挥商业保险的补充作用，将对进一步构建“多层次医疗保障体系”有着非常重要的现实意义和长远意义。

有鉴于此，国家卫生健康委卫生发展研究中心与北京中康联远程医疗技术研究中心共同发起了研究课题。“通过遴选部分三甲医院罹患恶性肿瘤等慢性疾病患者作为目标对象，调研患者需要在院内、院外实际支出的医疗费用情况，以及医保、大病统筹、商保、个人花费等支出结构情况，为商业保险等补充层保障范围和保障力度优化，提供数据支持，助力国家建立和优化全民覆盖结构合理的多层次保障体系。”

国家卫生健康委员会卫生发展研究中心健康保障研究部主任郝晓宁指出，通过规范化的诊疗，“社商结合”保障，能够进一步提升医疗治疗质量，最终提升整体人群的健康寿命水平，真正回应“健康中国战略”的目标。

北京中康联远程医疗技术研究中心荣誉理事长，战略发展委员会主任刘磊提及，我国这些年已基本形成了医疗救助为保底，社会保险为主体，其他补充医疗保险和商业健康保险为补充层的多层次保障体系，因此，畅通医保体系各层次之间的衔接，帮助商业保险寻找到符合中国国情的价值医疗赔付标准体系，充分发挥商业健康保险的市场化优势，提高人民群众在医疗保障方面的获得感，是当前面临的一项非常重要的任务。

目前，项目首期病种覆盖范围包括覆盖肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、前列腺癌、肾癌等，首期城市试点包括北京、天津、上海、广东、湖北、湖南、四川等省市，并将在后期逐步扩展至覆盖全国。据悉，在课题开展过程中，将计划积极运用数据、计量经济模型等方式，科学分析供给与需求匹配情况。课题的开展一方面将着眼于人民群众看病、就医需求侧的现状，另一方面也会顾及医保、商保、医药产业和医疗服务供给侧的发展，最终实现助推医疗、医保、医药改革联动和政策的有效衔接，形成改革合力。其开展目标，是为制度、政策的创新与完善提供决策依据。

正如前文提到的存在“衔接”配合不足的情况，多层次医疗保障体系建立的本身意味着不同层次、不同主体的积极参与。正如与会者包括国家卫生健康委卫生发展研究中心、中国社会保险学会等一样，它要求首先在政府内部多个部门之间实现协作、共同发力。其次，各个医院、包括商保机构的参与，也契合题中之义。在实现基本医疗保障的前提下，进一步丰富补充医疗保险、商业健康险产品的供给的同时，也需要提高重特大疾病和多元医疗服务保障水平的提升，进而实现供需平衡。

作为课题承办方的惠医健康科技有限公司，身为医、药、险融合发展和创新的第三方服务公司，在过往发展中，与30多家保险公司、药企和平台合作了多个产品，服务了近500万的用户。

惠医健康总经理李睿凝对此更是感受颇深。“在多年的保险工作以及第三方服务工作的实践中，我们实实在在地感受到了患者家庭因病致贫、因病返贫及找不到好医生、好药品的痛苦。许多费用以及宝贵的治疗窗口期都浪费在了寻医问药的路上。商保希望能够为更多客户提供最适合的产品、提供保持健康的服务、提供一旦生病就可以获得的理赔金、提供一站式无忧的全病程医学管理服务，让客户能够省心、放心。医生也可以为患者提供规范的诊疗路径为其治疗，而无需为患者支付能力担忧。”

实际上，正如李睿凝所言，“通过进一步深入挖掘各个病种的商保理赔和医疗服务的范围，在合理且规范化的诊疗路径下核算理赔和医疗服务的费用标准，对于商业保险整体行业的长期发展有着历史性的价值和意义。”

在规划中，该课题项目后续将凭借试点期积累的数据和经验，逐步扩大病种和调研区域，开展大范围的深度调研。尔后，在为期3年的项目开展期内，其将定期发布项目阶段性研究报告。课题研究成果将进一步推动社会各界开展卫生经济学研究，并最终帮助逐步建立商保规范化诊疗标准，促进商业健康险实现广覆盖、多层次保障、保障期长、赔付比例稳定的发展目标。

而通过了解患者的医疗费用支出结构，相关研究成果最终将为患者的高质量、规范化诊疗提供决策依据，进而帮助减轻患者负担，最终促进我国多层次保障体系的高质量发展。