第一章　总  则 第一条　为做好全省妇幼保健机构评审工作，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高整体服务水平与服务能力，根据《母婴保健法》《医院评审暂行办法》《妇幼保健机构管理办法》《妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》等法律规章文件，结合我省实际，制定本办法。第二条　妇幼保健机构评审是指卫生健康行政部门根据妇幼保健机构基本标准和评审标准，对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定等次的过程。 第三条  妇幼保健机构的级别依据设置规划及机构功能、设施、技术力量等分为三级、二级、一级，三级、二级妇幼保健机构需通过评审确定为甲等、乙等、未定等三个等次，一级妇幼保健机构不区分等次。第四条　妇幼保健机构评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效等方面进行评价，体现以妇女儿童健康为中心的服务理念。 第二章　评审权限与组织机构 第五条　省级卫生健康行政部门负责全省三级妇幼保健机构的评审工作，市级卫生健康行政部门负责辖区内二级妇幼保健机构的评审工作。第六条　省级卫生健康行政部门负责全省妇幼保健机构评审工作的组织领导和监督管理，日常管理工作由省卫生健康委妇幼健康处负责。第七条　省级卫生健康行政部门的主要职责是：（一）研究制定三级妇幼保健院评审标准、实施细则、工作制度等；（二）定期研究审核评审结论；（三）研究提出降低或撤销三级妇幼保健院等次等重大事项的建议；（四）定期研究三级妇幼保健院评审相关问题。第八条　省级卫生健康行政部门组建省级评审专家库，成员由医院管理、辖区管理、卫生信息统计、财务、医疗、保健、护理、药事、院感等方面具有丰富工作经验的管理人员和专家组成。成员应当具备以下基本条件：（一）有良好的职业道德和业务素质，清廉公道，严守纪律；（二）掌握现代医院和卫生管理理论知识，熟悉有关医疗机构管理法律、法规、规章和相关政策；（三）准确把握评审标准和实施细则、评审方法及相关要求，具备一定的评审工作经验；（四）管理人员应当具有10年以上医院管理工作经验；专业技术人员应当具有高级专业技术职务；（五）年龄一般不超过65岁，身体健康并能胜任评审工作；（六）经省卫生健康委培训考核合格。第九条　评审专家承担以下义务：（一）接受评审培训，服从评审安排，在规定的时间内按照评审要求和评审程序，客观公正完成承担的评审工作；（二）承担三级和二级妇幼保健院评审相关工作咨询等；（三）严格遵守保密等规定；（四）对本人提出的评审意见负责；（五）省卫生健康委安排的其他相关工作。 第三章　评审申请与受理 第十条　山东省辖区内具有《医疗机构执业许可证》的妇幼保健机构，应当根据当地卫生健康行政部门的医疗机构设置规划及其《医疗机构执业许可证》核定的类别等，申请开展相应类别、等次的医院评审。第十一条　妇幼保健机构评审周期为4年。第十二条　机构设置级别变更的，变更后执业满3年，可申请首次评审。机构被降级处理，整改后重新执业登记的，满3年后可申请评审。第十三条　首次申请评审的机构应提前6个月提出评审申请，申请复审的机构应在等级标牌有效期满前3个月提出评审申请。第十四条　因特殊原因影响评审的，机构可提出延期评审的书面申请，经卫生健康行政部门同意后延期评审。原则上延期评审时间不得超过1年。第十五条　首次申请评审的机构提交评审申请材料前，应当开展不少于1年的医院标准化建设自评工作。复审申请前，应当开展不少于6个月的医院标准化建设自评工作。第十六条　评审申请材料应包括：（一）妇幼保健机构评审申请书及自评报告；（二）评审周期内各年度医疗保健服务能力与质量安全监测数据； （三）评审周期内各年度妇幼保健机构绩效考核（监测）数据；（四）评审周期内接受各级卫生健康行政部门重点检查及整改情况；申请材料将根据国家卫生健康委有关要求和我省工作需要进行调整。提交申请的方式包括网上提交、邮寄或现场递交等。第十七条　卫生健康行政部门对机构评审申请材料进行审核后，应当作出是否受理的处理意见：（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当场或在5个工作日内告知医院需要补正的全部内容及补正期限。（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照省卫生健康委的告知进行补正后符合要求的，卫生健康行政部门应当在15个工作日内作出予以受理的决定。第十八条　卫生健康行政部门在确认评审申请符合要求后应当在20个工作日内向机构发出评审受理通知书，明确评审时间和日程安排。 第四章　评审的实施 第十九条  评审以数据信息评审为主，运用信息化手段持续优化评审方式方法。卫生健康行政部门对医疗服务能力与质量安全监测数据进行收集、分析，对现场评价情况实施信息化管理。第二十条　卫生健康行政部门对妇幼保健机构发出评审受理通知后，应当于5个工作日内从评审专家库中抽取专家组建评审组。评审组组成情况在正式评审前不得向受评妇幼保健机构泄露。第二十一条　三级妇幼保健机构评审专家从省级专家库抽取。二级妇幼保健机构评审专家从省、市两级专家库抽取，省级专家比例不低于20%。评审专家与被评审机构存在利害关系、可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。第二十二条　评审工作实行组长负责制，评审组长由卫生健康行政部门指定。评审组长负责统筹组织评审工作的开展。第二十三条　 周期性评审包括对妇幼保健机构的前置要求、信息评价和现场评价方面的综合评审。第二十四条　评审专家组采取文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、操作考核、患者访谈、病历检查、数据核查等方式开展评审。第二十五条  不定期重点评价包括现场评价反馈问题整改和医院标准化建设抽查等内容。　第二十六条　评审专家组应当在评审结束后10个工作日内完成评审报告，评审专家组成员签字后提交卫生健康行政部门。评审报告内容应当包括：（一）评审工作概况；（二）被评审医院工作亮点、存在的主要问题及整改建议；（三）医疗质量安全相关检查反馈问题整改情况评价；（四）其他需要说明的问题。第二十七条　卫生健康行政部门对评审报告无异议的，应当提出评审结论建议，以适当方式向社会公示，公示时间一般为5个工作日。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院和有关卫生健康行政部门。第二十八条　卫生健康行政部门对评审报告有异议的，可对有异议的内容提出重新审议或者重新组织评审的建议。第二十九条　与评审有关的工作原始材料存档保存至少4年。 第五章  评审结论 第三十条　妇幼保健机构评审结论根据国家卫生健康委在评审标准和实施细则中规定的等次标准，综合考虑医疗服务能力与质量安全监测数据评价和现场评价结果、不定期重点评价结果、国家和省级机构绩效监测结果等确定。第三十一条　妇幼保健机构评审结论分为甲等、乙等、不合格。第三十二条　卫生健康行政部门对评审结论为不合格的机构下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。机构应当在整改期满后5个工作日内向卫生健康行政部门申请再次评审。第三十三条　妇幼保健机构未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生健康行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审结论为不合格的，按照“未定等”管理，满3年后可提出新的评审申请。卫生健康行政部门可根据评审具体情况，调低或撤销机构级别。第三十四条　卫生健康行政部门在作出不合格评审结论前，应当告知机构有要求听证的权利。机构自被告知之日起5个工作日内提出听证申请，卫生健康行政部门应当自收到听证申请之日起15个工作日内组织听证。第三十五条　卫生健康行政部门结合听证情况，作出评审结论的决定。在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。  第六章　监督管理 第三十六条　省级卫生健康行政部门负责监督、管理全省妇幼保健机构评审工作，指导市级卫生健康行政部门健全评审相关工作制度，重点加强对评审组织、评审方案、评审计划、评审专家组成、回避制度、评审程序、评审争议、评审费用、纪律执行等方面情况的审查和监督。第三十七条　省级卫生健康行政部门应当对市级卫生健康行政部门评审工作进行规范性管理和技术性指导。市级卫生健康行政部门对二级妇幼保健机构的评审结果发文后应报省级卫生健康行政部门备案。省级卫生健康行政部门对评定的二级妇幼保健机构适时进行抽查。第三十八条　各级卫生健康行政部门和受评妇幼保健机构在评审期间应设置举报箱和举报电话，接受妇幼保健机构干部职工、群众和媒体的监督。第三十九条  各级卫生健康行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分。第四十条  卫生健康行政部门工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生健康行政部门应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格。第四十一条  妇幼保健机构在评审等次有效期内有下列情形之一的，省、市级卫生健康行政部门有权在评审周期未到期时撤销原评审结论，取消评审等次。（一）发现在坚持妇幼卫生工作方针、医德医风、医疗保健质量和服务安全等方面存在重大缺陷的； （二）所有权性质改变或以任何形式租赁、变卖的；（三）连续发生孕产妇可避免死亡案例或母婴安全事件的；（四）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（五）无正当理由拒不配合不定期重点检查工作的；（六）其他严重违法违规情形。 第七章　附则 第四十二条　省卫生健康委结合国家卫生健康委制定的三级妇幼保健院评审标准及实施细则，制定山东省三级妇幼保健院评审标准实施细则；各市卫生健康委参照国家卫生健康委制定的二级妇幼保健院评审标准及实施细则和山东省三级妇幼保健院评审标准实施细则，开展二级妇幼保健院评审。第四十三条  本办法由山东省卫生健康委负责解释。第四十四条　本办法自2025年7月9日施行，有效期至2030年7月8日。原卫生健康委制定的《关于印发〈山东省妇幼保健机构等级评审办法〉的通知》（鲁卫发［2020］4号）同时废止。