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2型糖尿病“逆转”,是新一轮的风口吗?

作者: 钟庆宏 2023-10-15 08:00

骗人的吧……
糖尿病怎么可能逆转……
听起来就很玄乎……
又是些卖保健品的骗子公司吧……

在普遍的质疑背后,是一个正在逐步壮大的新事物:2型糖尿病“逆转”。目前,部分医院、民营企业已经投身其中。

今年9月,随着首个主打2型糖尿病逆转的互联网医院“糖医帮帮互联网医院”正式揭牌,“糖尿病逆转”这个概念也进一步从幕后走向了台前。而据悉,山丘联康糖尿病逆转互联网医院也预计将于今年11月份上线。


与以往糖尿病管理强调患者血糖管理的目标不同,糖尿病“逆转”设定了更高的目标:让2型糖尿病(T2DM)患者可以实现糖尿病缓解。

当前,针对T2DM缓解学界已经有了界定标准:

将停用降糖药物至少 3 个月后,糖化血红蛋白 <6.5% 作为 T2DM 缓解的诊断标准;当 HbA1c 不能反映真实血糖水平,可以用空腹血糖 <7.0 mmol/L 或通过动态葡萄糖监测计算估计的糖化血红蛋白 <6.5% 作为诊断 T2DM缓解的替代标准。


这也意味着2型糖尿病患者停用降糖药物是可能实现的。

但是,我们仍旧需要强调的是——“如果当前有人声称可以治愈糖尿病患者,不用怀疑,他肯定是骗子”——正如以往临床医生们告知患者的一样,糖尿病作为终身性代谢性疾病,目前仍旧没有被治愈的证据。此外,虽然2型糖尿病的“逆转”可以使患者在较长时间内免于使用降糖药物,但是“目前尚没有任何措施可以通过阶段性的干预有效终止 T2DM 的自然病程,逆解状态的保持需要干预措施的持续存在。

严谨的医学术语指出了2型糖尿病“逆转”的诸多限制,甚至因考虑到大众理解可能存在的偏差,将“逆转”用“缓解”称呼。但毫无疑问的是,患者对“糖尿病逆转”满怀期待。而《缓解 2 型糖尿病中国专家共识》也承认,“T2DM 缓解有助于减轻患者心理负担、增强患者依从健康生活方式的信心,提升患者生活质量,远期还可以延缓疾病进展速度,降低终生并发症的发生风险”。

这也意味着,它鼓励整个社会进行2型糖尿病逆转的尝试。而这,也让行业从业者们看到了发展的机会。


在本文中,我们想要讨论的话题如下:

一、学界是如何“快进”到糖尿病逆转的?
二、为何在今天可以实施2型糖尿病逆转?
三、当前国内外布局的企业/机构在如何做?
四、糖尿病逆转的影响和面临的问题是什么?


2型糖尿病,从可预防到可逆转


从以往更加关注2型糖尿病患者的血糖管理以延缓T2DM进展,到如今逐步重视2型糖尿病的逆转,经历了一个漫长的过程。而这个漫长的过程与学界的临床研究进展息息相关。

北京大学第一医院内分泌科郭晓蕙教授在近期的演讲中,对外界呈现了学界针对2型糖尿病疾病的研究是如何从“预防”逐步“快进”到“逆转”这一进程中的。

在多年治疗2型糖尿病患者的基础上,医生们形成了一个强大而又不可撼动的“通识”——针对糖尿病患者的治疗,近期目标是希望通过控制高血糖和代谢紊乱消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症,远期目标则是通过良好代谢控制达到预防慢性并发症、提高患者生活质量延长寿命的目的。

在治疗之外,是否有可以预防进展成糖尿病的措施?早期研究将目光焦点放在了2型糖尿病的预防上——

1997年中国大庆研究结果显示,生活方式干预可延缓或预防糖耐量受损人群(IGT)罹患T2DM。较对照组而言,通过饮食、运动或者二者联合干预均可显著降低IGT人群糖尿病发病率。2001年芬兰糖尿病预防试验(DPS)同样证明了这一点。

彼时的研究指出,前期的干预虽然可以延缓高危患者进展为T2DM,但是患者一旦进展为T2DM,治疗手段方式仍然是以控糖为核心、延缓病情进展为主。

是否存在有效干预手段,让2型糖尿病患者可以回到无需药物控制血糖的阶段?对2型糖尿病“逆转”的研究也在紧锣密鼓的进行中。

2008年,一项多中心、随机试验显示,在强化患者血糖管理,患者未用药情形下,实现了患者持续空腹血糖<6.1mmol/L,达成糖尿病缓解。2014年,瑞士一项代谢手术研究结果发现,针对部分肥胖T2DM患者进行代谢手术治疗,达到了同样效果。2019年DiRECT研究表明,在生活方式干预下通过减轻患者体重可实现糖尿病缓解。

不同研究进展均向外界展现了糖尿病缓解(逆转)的可能,但是其定义的标准、适合的人群及效果仍不够明确。学界亟需对2型糖尿病逆转有着更为清晰的定义。

2021年,我国《缓解2型糖尿病中国专家共识》推出,其对糖尿病缓解的定义采用2021年美国糖尿病协会(ADA)的“缓解2型糖尿病的定义和解释”——

 

建议将停用降糖药物至少3 个月后,HbA1c<6.5% 作为T2DM 缓解的诊断标准。在有些情况下,例如存在血红蛋白变异、疾病影响红细胞生存时间、HbA1c 检测方法不规范等,HbA1c 不能反映真实血糖水平,可以用空腹血糖(FPG)<7.0 mmol/L 或通过动态葡萄糖监测计算估计的糖化血红蛋白(eA1c)<6.5% 作为诊断T2DM 缓解的替代标准,在确定处于糖尿病缓解状态后,仍需要每年复查HbA1c 。

 

在清晰定义的基础上,新近研究也发现,年龄小、病程短、空腹C肽水平高、减重多的患者容易实现T2DM缓解。

而从患者获益的角度来看,只要符合2型糖尿病缓解标准,越早开展逆转,获益往往越大。

图片1.png

图源:《缓解2型糖尿病专家共识》,评估T2DM患者缓解机会的四个维度


需要强调的是,“专家共识”中指出缓解T2DM的方法包括强化生活方式干预、减重药物、非胰岛素降糖药物、胰岛素、代谢手术等手段,并分别有其对应条件。而“专家共识”推荐强化生活方式干预作为所有T2DM缓解的基本方案,在本文讨论中,我们也以强化生活方式干预为主,以区别于药物、手术等T2DM缓解方式。


条件成熟,从不可能成为可能


回顾过往,我们提到早在2008年已有开展糖尿病逆转的研究并收获了一定成效。那么为何行业从对患者血糖的管理到实现“逆糖”的大跨步却出现在2021年前后?

需要补充的是,并非在2021年之前没有相关医疗机构/第三方企业进行2型糖尿病逆转的尝试。例如,广东省第二人民医院很早便展开了探索。广东省第二人民医院现糖胖病逆转中心学科带头人徐谷根教授在2015年便出版了著作《真的可以告别肥胖与糖尿病》;2018年,广东省第二人民医院任主委单位的广东省糖胖病逆转专业委员会成立,这也是全国首个糖胖病逆转专业委员会;2019年,广东省第二人民医院更是成立了全国首家糖胖病逆转研究所。截至目前,其已经帮助数千例2型糖尿病患者减药停药。而2021年,广东省第二人民医院成立的糖胖病逆转中心,也是首家三甲医院致力于糖尿病逆转减药/停药治疗的专业科室。此外,诸如北京大学第一医院等也在通过肥胖门诊的开设,进行逆糖实践。

综合动脉网的采访来看,在2021年前后开始陆续出现从事2型糖尿病逆转的从业者,其因素是复杂的。

其一,能够开展2型糖尿病逆转,本身与2型糖尿病疾病的认知提升有关。此前,虽然诸多国外多中心随机临床研究表明了2型糖尿病逆转的可能,但是国内尚欠缺对应的临床研究证明。2021年《缓解2型糖尿病专家共识》的推出,是建立在国内外临床研究基础上。而它的推出,帮助更多医生知晓了T2DM缓解,并且提供了一定实操手段助力医生临床;此外,它也让行业从业者自此有了权威医学“背书”。诸如山丘联康、新医路等第三方企业,也可以更好地基于专家共识以及临床数据建立医患、患企信任。

其二,与从业者的积极性调动有关。随着DIP/DRGs等医保付费方式的改革,公立医院需要进一步控制药占比,改变以往以药为主导的局面;与此同时,在高质量发展的要求下,公立医院也希望可以更好地做好患者精细化管理。而它们共同促成T2DM缓解的实施。例如,在潍坊某地正在进行慢病单病种管理服务模式的实践,设定单个慢病患者管理费用额度,将结余资金留作医院自身发展所需。与此同时,庞大的2型糖尿病患者群体以及需求,也促成着第三方企业以2型糖尿病逆转为目标建立自身商业盈利模式。

其三,与糖尿病管理系统、设备的进一步成熟有关。在以往针对2型糖尿病患者血糖管理的过程中,各种患者管理系统、血糖监测设备及系统日益发展成熟,它也为如今的2型糖尿病逆转创造了条件。以动态血糖监测仪为例,连续的动态血糖监测数据,有助于糖尿病逆转过程中对患者生活方式的干预及对患者的精细化管理。以往,患者采用的进口厂商设备价格往往较为高昂,难以普及。而随着国产替代加速,国内动态血糖监测仪上市并面向市场,价格更低、相对以往精准度更高的动态血糖监测仪器设备实现了更大范围应用。

其四,与配套的成熟的饮食、运动产品(疗法)的出现有关。研究表明,“合并肥胖的 T2DM 患者中,限能量饮食(CRD)配合运动、低碳水化合物饮食(LCDs)、极低能量饮食(VLCD)、间歇性断食、生酮饮食均能够促进早期 T2DM 缓解。”对于2型糖尿病患者来说,相对更为友好的食物,如营养代餐、低碳水食品等的发展,以及更便捷的运动处方等的获取,也使得糖尿病缓解成为可能。诸如糖友饱饱等一众企业,便通过无需过分改变患者自身饮食习惯的糖友食品的打造,一定程度上提升了患者依从性,帮助更好地促进T2DM的缓解。

在过往针对糖尿病患者血糖管理基础上逐步发展成熟的“一切”,也在如今2型糖尿病认知改变的情形下,进一步助力2型糖尿病患者实现“逆转”的可能。

逆糖路径,从服务到产品


在助力2型糖尿病患者逆转的过程中,行业从业者不同的身份背景,也带来了糖尿病逆转模式的不同。动脉网分别采访了前文提及的北京大学第一医院郭晓蕙教授、提供数字化院外健康管理服务的山丘联康CEO叶海峰、基于糖友食品提供逆转解决方案的糖医帮帮创始人朱水旺、融合家庭医生与数字疗法的新医路CEO李东,并结合资料分析了海外2型糖尿病逆转明星企业Virta Health,试图探讨诸多企业中逆转糖尿病的模式路径的异同。

①公立医院开设肥胖门诊,多学科团队减重“逆糖”。郭晓蕙教授指出,目前北京大学第一医院主要通过肥胖门诊开展针对肥胖合并2型糖尿病患者的逆糖实践。逆糖过程中,以患者为中心,为其配备了营养师、运动康复师、中医针灸师、外科医生等。在指导患者进行生活方式干预时,往往采用“多对多”的形式:“假设一上午共有十位患者,我们的医生会轮流为患者们讲解干预时需要注意的点,在讲解完后会进行个别患者的指导。”其目前仅按照多学科团队支持的形式收取挂号费用。为了更好地实现患者科普患教以及院外的管理,北京大学第一医院也在与第三方合作打造患者管理系统,在线上开展2型糖尿病患者的随访及管理服务,帮助患者及时解决问题。

在公立医疗机构展开探索的同时,民营企业也没有停下他们的脚步。相对于医院院内优势,企业更多地将目光投向了院外管理,并倾向于主动式服务的提供,以满足患者个性化的需求。这也与2型糖尿病逆转需要长周期的干预有关。参与其中的企业,包括诸如对标Livongo并创设MPD平衡法的山丘联康、打造糖友食品及逆转解决方案的糖友饱饱、融合家庭医生与数字疗法的新医路等。

②建立五师共管机制,数字化实现院外健康管理。多学科专业院外管理服务的提供,是山丘联康的亮点之一。其全球合伙人艾瑞克·西曼教授在美国已服务超8000例代谢性疾病患者。《缓解2型糖尿病专家共识》的起草者之一邹大进教授也在2020年加入到山丘联康。服务过程中,山丘联康采用五师共管机制,知名三甲医院内分泌及其他领域医学专家、营养学专家、运动医学专家、心理学专家、健康管理师等会通过一定指标判断患者是否适合逆糖,并对符合逆糖的患者分阶段提供个性化方案,为其提供包括控糖减脂产品及智能硬件监测工具包及服务等。目前山丘联康也覆盖了线上下的服务,并通过以大数据及AI算法为工具,帮助2型糖尿病患者科学控糖。

③控糖食品提升依从性,互联网医院提供专业服务。饮食和运动是生活方式干预中的核心。糖友饱饱通过打造专业糖友食品,在不改变患者原有饮食习惯的前提下实现患者依从性的提升,并通过“全因逆转”医学营养品牌满足患者营养需求。糖医帮帮互联网医院则在动态血糖监测、三师共管等机制基础上,更加强调以产品为核心的非药物治疗方案,通过“有效的产品+可视化效率工具+专业医疗服务”, 实现依从性以及患者满足感的提升。服务过程中,通过检查患者关键指标,判断胰岛功能受损程度,糖医帮帮互联网医院会针对性给出逆糖与控糖的方案。为了提升患者信心,糖医帮帮互联网医院也在联合险企提供服务,并对未达预期目标的患者实施理赔等。

④融合家庭医生与数字疗法,整合线上下服务。依托海外院士级团队,新医路打造了一套控糖逆糖的数字疗法,针对患者本身年龄、疾病发病程度等,提供一套涵盖运动处方、饮食、营养、生活习惯等在内的指导方案。以家庭医生签约服务起家的新医路,强调线上、线下服务的融合。在配备线上营养师、健康管理师对患者日常饮食规划的同时,也提供家庭医生管理服务,并为患者配备了专家会诊、远程诊疗等服务。新医路目前也在与公立医疗机构合作,帮助其搭建精细化的院后管理体系,实现持续性地患者数据监测和管理。它以服务套包的形式提供2型糖尿病逆转服务,套包中包含营养膳食剂及血糖监测仪器设备等。基于线上数字疗法及线下家庭医生,新医路为患者提供着持续的个性化治疗方案。

在国内一众医疗机构、第三方企业不断探索出不同的模式路径的同时,我们也不妨把目光投向海外——Virta Health,这家自2011年成立以来的企业,已经囊获了头部机构超3亿美元的融资。

⑤学界大佬“理论”坐阵,算法制定生酮饮食疗法。在Virta Health创始人中,Stephen Phinney博士是加州大学戴维斯分校的名誉教授,是国际公认的肥胖、碳水化合物限制和生酮饮食、饮食和表现以及必需脂肪酸代谢方面的专家;Jeff Volek博士则是俄亥俄州立大学的注册营养师和教授,为现有的酮和生酮饮食科学、酮作为治疗胰岛素抵抗的工具以及酮增强人体弹性的潜力做出了大量贡献。当患者注册成为公司会员后,Virta Health会寄出用于血糖、体重等监测的设备,医生则会根据每日监测数据,在AI帮助下为患者制定饮食方案。此外,其还为用户提供一对一咨询服务,满足用户的个性化服务需求。

实际上,我们可以看到,当前糖尿病逆转领域在呈现出多元化路径探索的同时,越来越多从业者正在投身其中。例如新近获得融资的妙智康,也是一家以“糖尿病逆转和肥胖相关疾病(肥胖、脂肪肝、多囊卵巢等)逆转”为特色的公司。而它们的诸多探索,共同推动着2型糖尿病逆转的事业向前发展。

 

布局未来,从产业到社会


正如我们此前提到的,糖尿病逆转的实施将带来巨大的变化。

一方面,对个人而言,它将极大减轻患者心理负担、增强患者依从健康生活方式的信心,提升患者生活质量,远期延缓疾病进展速度,降低终生并发症的发生风险。

另一方面,对社会而言,它有利于进一步降低社会经济负担。《实用糖尿病杂志》2020年刊载的一篇文章指出,估2019年全球医疗保健支出中,有10%用于糖尿病管理。其中,中国每年花费约1090亿美元用于糖尿病管理,居世界第二位。而对符合标准的2型糖尿病患者逆转治疗,无疑有利于改变部分患者过度治疗的局面、减轻社会负担。

无论是患者的需求,还是社会的需求,都促使着行业从业者加速投身其中。而随着更多参与者入局,会不会给行业带来一些变化?采访中,对于2型糖尿病逆转可能带来的影响,我们得到了并不一致的答案。

一种观点认为,在当前情形下,使用药物治疗2型糖尿病患者仍旧占据相当比重,生活方式干预下的2型糖尿病逆转是一种补充手段,它无法影响其他逆糖或控制血糖的赛道的发展。

一种观点则认为,相对于药物、手术等干预治疗的手段,生活方式干预实现糖尿病逆转是未来重要的发展方向。传统药械企业对待这一变化是选择拥抱还是固守,也决定了对其影响是正面的还是负面的。在糖尿病逆转过程中,无论是用于监测血糖的器械设备、还是营养食品、后续管理服务及系统等都有望在此基础上产生新的发展变化。糖尿病逆转将利好上述企业的发展。

从市场角度来看,分歧也是明显的。部分观点认为,在医保控费的大背景下,与生活方式干预相关的数字疗法有望在院内发展,成为替代或补充以往干预方式的优选方案;也有观点指出,院内本身承担大量科研和临床工作,院外市场才有望成为未来2型糖尿病逆转的主导市场。

但无论观点如何分歧,对于从业者来说,找到精准的患者,有着专业能力以及规模化交付“产品(服务)”的能力至关重要。

目前,虽然糖尿病逆转前景向好,但我们也看到一些问题有待解决——

诸如服务能力提升的问题。今年《基层卫生健康便民惠民服务举措》提出,城乡基层医疗卫生机构为首次诊断为或处于2型糖尿病、高脂血症、高血压初期的慢性病患者提供运动健身、饮食营养等非药物处方和戒烟、限酒、“三减(减油、减盐、减糖)”等建议,帮助其通过适量运动、健康饮食等方式控制肥胖等危险因素,恢复并保持健康状态。相对于单纯药物治疗,强化生活方式干预等T2DM缓解方式无疑需要医生们付出更多的时间对患者科普及管理。虽然“服务举措”的提出进一步为基层提供了诊治指导,但是如何解决基层诊治能力以及如何驱动基层改变以提供降糖药物为主的糖尿病疾病治疗局面,驱动基层采用糖尿病逆转方案,仍旧值得思考。

诸如患者认知提升的问题。郭晓蕙教授曾提及,“要让患者理解生活方式干预,至少需要花上20分钟的时间。在院内科普,患者或许能够记住一些内容。而在院外,患者如果无法把其落实到行动上,发生行为的改变,干预也仅仅是停留在口头。”她补充到,“需要专职的医生来教育和管理患者,但是现在仍旧缺乏对应的标准来聘请专门的人员。”很多患者需要医生帮助建立信心,尤其是早期诊断出2型糖尿病的患者,此时干预效果往往更佳。“但是如果患者并不知晓可以实现‘逆转’,没有意识到问题的严重性以及改变的可能性时,最后往往会出现非常糟糕的结果。”

对于2型糖尿病逆转事业来说,或许当下仅仅是迈出了第一步,未来要走的路还很长。

---------------------------------------------(全文完)---------------------------------------


感谢下述受访者对本文的贡献:

北京大学第一医院 郭晓蕙教授
山丘联康 CEO 叶海峰
糖友饱饱&糖医帮帮 创始人  朱水旺  

新医路 CEO李东

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文章标签 慢病
注:文中如果涉及企业数据,均由受访者向分析师提供并确认。
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钟庆宏

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