13.3亿人参保、3.4万亿基金支出，看看医保2025年账单

2026年3月16日，国家医保局发布的《2025年医疗保障事业发展统计快报》（以下简称“快报”）显示，截至2025底，基本医保参保人数约13.31亿人，参保率稳定在95%；职工医保参保约3.89亿人，居民医保参保约9.42亿人，参保结构更加优化。

国家医保局规财法规司副司长张晨光介绍，居民医保参保减少501万人，职工医保参保增长908万人，这“一升一降”既是结构调整的成效，也反映了广大参保群众对基本医保制度的信任，更从一个侧面印证了中国经济持续稳定健康发展的良好态势。

在药品、支付和产业创新层面，医保改革亮点频现。114种新药纳入医保目录，首版商保创新药目录发布，医保直接结算覆盖面扩大，集采药品回款周期缩短至30天，同时中国药品价格登记系统上线，为国产药“走出去”提供支撑。

那么，医保基金盘子变化如何？数据体现出来的是，更大、更稳了。2025年，我国基本医保基金总收入35873.11亿元，总支出30009.38亿元，分别增长2.7%和0.8%，多年来首次扭转收支增幅倒挂态势，全国绝大多数统筹区基金有结余。

除此之外，快报还体现了哪些值得关注的信息？

截至2025年底，全国基本医疗保险参保人数达到13.31亿人，参保率稳定在95%。其中，职工医保参保人数为3.89亿，城乡居民医保参保人数为9.42亿，参保结构进一步优化，体现出制度覆盖更全面、参保人群更合理的趋势。

基金运行方面，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入3.59万亿元，总支出3.00万亿元，职工医保基金收入2.46万亿元、支出1.94万亿元，城乡居民医保基金收入1.12万亿元、支出1.07万亿元，总体运行平稳，确保医疗保障服务有序开展。

在医保待遇方面，2025年全国享受门诊待遇的人次达72.15亿，比上年增长25.51%，其中职工门诊38.49亿人次，同比增长30.28%，居民门诊33.66亿人次，同比增长20.47%，体现出医保对日常医疗需求的有力保障。同时，全国住院待遇2.78亿人次，同比下降3.40%。

支付方式的改革直接从医院端改变了医疗行为。截至2025年底，按病种付费（DRG/DIP）2.0版在全国全面落地。

短期住院病例95%以上按病种付费，住院统筹基金按病种付费覆盖80%以上，所有统筹地区均建立了特例单议、预付金、意见收集反馈、谈判协商、数据工作组五项配套机制，这也控制了医疗费用的不合理增长。

2025年职工住院人次和住院费用有所上升，住院次均费用为8509元，其中职工11153元，居民7338元。

在价格治理领域，改革同样步入深水区。2025年，第11批国家组织药品集采和第6批高值医用耗材集采如期而至。从常用的慢性病药物到高端的泌尿介入耗材，价格水分被进一步挤出。

更为关键的是，2025年全国省级医药集中采购平台的网采订单金额达到9698亿元，其中医保目录内药品占比高达93%。这意味着，绝大多数临床用药已经进入了透明、规范的阳光采购渠道。

如何监管好这笔巨款，也是2025年医保工作的重中之重。

统计快报显示，2025年全国医保系统共追回医保基金342亿元。其中医保经办审核核查挽回278亿元，查实欺诈骗保机构1626家，移交司法机关1678家、移交纪检监察机关1.9万家、移交卫生健康等行政部门5.9万家。联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名。

2025年，利用药品追溯码对倒卖“回流药”开展全链条精准打击，核查24万余条疑点线索、检查定点医药机构12.47万家、处理违法违规机构3.91万家。

在2025年的医保账单中，一组数据格外引人注目：在2025年的医保账单中，一组数据格外引人注目：全国累计323.97万人次接受辅助生殖医保项目治疗，惠及160.18万人。

取卵、人工授精这些以前动辄上万的费用，现在都能报销了。

2025年1月1日起，全国各省份均已将适宜的辅助生殖项目纳入医保支付范围，如取卵术、胚胎培养、取精术、人工授精等。30个省份将分娩镇痛项目纳入医保支付范围。

这只是医保助力降低生育成本的一个缩影。截至2025年底，生育保险参保25965.74万人，同比增加666.23万人。

享受生育待遇3534.49万人次，其中女职工享受生育待遇399.64万人，男职工配偶享受生育待遇19.56万人，享受产前检查2426.65万人次，住院分娩387.13万人次，享受津贴480.64万人次。

更具突破性的是，全国所有统筹地区基本实现了生育津贴直发个人，过去需要企业代发、流程繁琐的津贴，现在直接打入个人账户。

温情还延伸到了失能老人群体。2025年，长期护理保险参保人数突破3亿大关，享受待遇人数188.13万人。对这些老人及其家庭而言，长护险不仅提供了经济补贴，更引入了专业的护理服务。

如果说保障与监管是医保的底线之一，那么支持创新与赋能产业则是2025年医保展现的又一高线。

医保不再仅仅是一个支付方，它正转变为产业创新的驱动力。

2025年《支持创新药高质量发展若干措施》的发布，建立起以新药为主体的医保准入和谈判续约机制。创新药从上市到进入医保的时间被大幅压缩，一批全球领先的1类新药在获批后数月内便进入了医保目录。

2025年新增纳入目录的114种药品中，绝大多数具有极高的临床创新价值。其中50种1类创新药，调出了29种临床没有供应或可被其他药物更好替代的药品。

调整后，目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种，肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升。

首版商保创新药目录共纳入19种药品，共纳入19种创新程度高、临床价值大、患者获益显著但超出基本医保保障范围的药品，其中1类新药9种。

10种药品为进口创新药，其中4种由国内公司引入，包括和记黄埔、南京绿叶、百济神州和赛生医药。其余9种国产药品大部分为抗肿瘤药品，包括5种高价CAR-T肿瘤创新药。

结算速度也令行业振奋。2025年，医保部门逐步扩大对医药企业的直接结算覆盖面，集采药品耗材的平均回款时间缩短至30天左右。这不仅极大地缓解了企业的现金流压力，更有助于扭转过去医药回款难的沉疴。

一大标志性意义的事件发生在2025年12月，中国药品价格登记系统正式上线。这是国家医保局发起建设的具有国际视野的平台。截至2026年初，该系统已为15家企业开具了药品价格证明，实现了中国医药“价格身份证”海外版的零突破。配合广西、新疆、天津等地的区域医药交易平台建设，中国医保正以坚定的姿态支持国产医药企业“走出去”，参与全球竞争。