“国内医险融合已站上下一个10年的全新起点。”

3月，在“大湾区国际医疗服务与跨境商保支付融合研讨会”上，中科乐约健康科技（深圳）有限公司（下文简称乐约健康）创始人兼CEO付新华的一句话，点出了医险融合所处的发展阶段。

过去10年里，乐约健康深度参与了医险融合从概念探索到基础设施落地的过程。按公司提供的信息，其曾与郑州市中心医院落地全国首个三甲医院商保直赔平台，与辽宁省卫健委合作建设全国首个区域性全省商保一站式结算平台，并在超200家三甲医院实现了商保一站式结算合作落地；与此同时，公司还是国家卫健委统计信息中心《基于电子健康卡的区域医疗一站式结算服务应用指南》的主要参编单位之一。

借由“大湾区国际医疗服务与跨境商保支付融合研讨会”举办之际，动脉网与付新华展开近两小时深度对话。这场对话的意义，不止在于回看一家企业如何跑过10年，更在于借其所见所做，重新理解一个行业为什么从支付切入，又为何必须走向更深的协同。过去10年，医险融合为什么先从结算破题；下一个10年，它又将把价值延伸到哪里？

医险融合的兴起，从来不是单一产业的自发选择，而是多重时代需求叠加下的结果。

对普通民众而言，健康需求早已从“生病治病”升级为全生命周期的健康管理，不仅对基本医保的保障期待持续提升，也希望商业健康险能够填补高端医疗、特药保障等领域的空白；对国家而言，医疗卫生体制改革、医保支付方式改革持续推进，一边要满足人民群众不断增长的医疗健康需求，一边要保障医保基金的可持续性，“医保+商保”的多层次医疗保障体系建设随之提速；对公立医院而言，医保控费压力日益增大，传统运营模式面临调整，高质量转型、精细化发展成为现实命题，拓展多元支付渠道与服务模式已不只是加分项；对保险公司而言，健康险市场增速放缓、用户体验欠佳、产品同质化严重，带病体保障不足、创新药支付覆盖不足等问题也在倒逼行业从“卖产品”走向“管健康”。

在多方需求交汇之下，医险融合逐渐成为行业回应现实问题的一条重要路径。具体到过去10年的实践，结算环节之所以最先形成突破，并不偶然：它一端连接医院收费与诊疗流程，一端连接保险公司的理赔与风控体系，是医与险最早、也最必须发生真实碰撞的地方。

对用户而言，一站式结算最直接地改善了“先垫付、再报销”的体验；对医院和保险公司而言，结算环节的数字化改造又是数据互通、流程协同和规则磨合最容易率先落地的切口。换句话说，结算不是医险融合的终点，却往往是两个封闭体系第一次真正“握手”的地方。

付新华直言，技术问题终归可以被拆解，但要让两个原本各自运转的相对封闭体系先改变认知、再愿意真正“握手”，才是商保一站式结算最难的一关。

先看保险公司端，一站式结算意味着理赔等后端运营的深度数字化转型。理赔环节涉及病历审核、保单责任匹配、责任判定、费用理算等多个复杂步骤，既是保险公司最重、复杂度最高、精确度要求极高的作业环节之一，也是最能体现服务能力的关键场景之一，转型周期长、落地难度大。

再看医院端，由于结算只是医疗流程的末端环节，话语权本就弱于诊疗、手术等核心环节。同时，商保结算还需要改造医院信息系统，并可能带来信息安全、隐私泄露和资金损失等风险。在过去相当长一段时间里，这些顾虑都足以让许多医院对推进此事保持谨慎。

所幸，在每一个行业转型期，总会出现愿意率先试水的机构。2016年年底，在反复碰壁之后，乐约健康找到了郑州市中心医院这一“种子伙伴”，并得到了辽宁省卫健委的认可，分别启动了全国首个单院版和区域版商保一站式结算服务平台实践——单院版落地于郑州市中心医院，区域版落地于辽宁省。两个版本平台均于2017年4月上线。由此，保险行业与医疗机构这两个相对封闭体系之间，开始出现真正意义上的支付协同与数字化破冰。

而当认知开始松动后，技术往往会找到更合适的落地方式。具体到乐约健康，依托战略股东中科软科技在保险行业核心业务系统上的技术积累和80%以上的市场份额，以及中国科学院计算技术研究所在区块链与隐私计算方面的技术优势，公司逐步形成了涵盖信息安全、区块链、隐私计算等能力在内、可落地且可复制的商保一站式结算解决方案。

从一个“种子伙伴”到与超200家三甲医院就商保一站式结算达成合作落地，乐约健康用了10年。10年的坚守，乐约健康终于取得商保一站式结算在国内三甲医院小规模落地的成绩，覆盖范围包含辽宁、河南、陕西、天津、四川、重庆、吉林、广东、南京、湖南、湖北等十余个省市。

而在未来两年里，商保一站式结算平台将进入规模化落地阶段，“医保-商保”一站式结算将成为医疗机构和保险行业提供的标准服务。

随着商保一站式结算逐步落地，医险融合的信任基石、数据交互基石与产业协同基石开始形成，行业也随之进入下一阶段。与此同时，2025年多项政策和举措密集出台，例如上海七部门推出18项措施加强医保商保协同，国家医保局发文支持创新药与商保融合，《商业健康保险创新药品目录》鼓励保司覆盖创新药械等。这些动作必将改写行业格局，为医险融合打开新的政策空间。

“产品共研、用户共运营、跨境医疗”，成为医险融合下一个10年的三大核心攻坚方向。这三大方向，分别对应着医险融合从支付协同向更前端的产品设计、更后端的用户运营以及更外延的国际化服务延伸，也是下一阶段价值释放最值得观察的三个切面。

当前，商业健康险行业正面临增速放缓的挑战。据金融监管总局披露数据，2025年人身险和财产险公司的健康险业务保费收入止步于9973亿元，未能突破万亿元大关。增速放缓的背后，是行业长期存在的痛点：商业健康险的创新乏力。

带病体保障产品稀缺、高价值创新药保障不足，是商业健康险创新乏力的典型例证。《带病体保险创新研究报告（2025）》显示，2024年带病体商业健康险市场规模虽突破120亿元，但超半数带病体认为可选产品较少，近三成因无法通过健康告知而被拒保；而CAR-T细胞治疗药、阿尔茨海默症新药等高价值创新药，因价格高昂、临床数据积累不足等原因未被纳入医保，若缺少商保保障，患者往往只能自付，极易陷入“因病返贫”的困境。

然而，对保险公司而言，带病体的高健康风险、创新药的高价格，意味着极高的风控压力，也掣肘了产品创新的步伐。在付新华看来，产品共研的关键，不在于把产品概念讲得多新，而在于能否把原本分散在医保、商保、医院和药企之间的资源，真正组织成一条可运转、可持续的链路：医保与商保数据的安全、合规共享，可为产品创新提供更精准的依据；医院可依托肿瘤、慢病、儿科等特色专科，为保险公司开发定制化保障提供临床支撑；创新药企则可在药事服务、药品定价等环节提供支持。像乐约健康这样的保险科技公司，更适合扮演连接各方的枢纽角色。

如果这一协同链路能够稳定运转，患者有机会获得更具针对性的保障，医院可围绕特色专科推进高质量转型，药企也能探索医保外创新药的支付场景，保险公司则可借此提升差异化竞争能力。产品共研的价值，最终不只体现在“多出一款产品”，更体现在产品开始贴近真实医疗场景。

民众健康需求向全生命周期健康管理升级，疾病治疗从单一“诊断—治疗”向“预防—诊疗—康复”全流程管理转型，这些变化都在把“用户共运营”推向更重要的位置。

对患者而言，全流程、连续性的健康支持，不仅能提升就医获得感，也有助于改善健康状况与治疗效果；对医院而言，用户共运营有助于缓解医保控费背景下的运营压力，优化医疗资源配置，提升服务效率；对保险公司而言，通过更深度的健康管理增强用户黏性，并通过提前干预降低赔付率，也是行业实现可持续发展的关键路径之一。

目前，业内已有初步探索：通过可穿戴设备监测用户健康指标，为达标用户提供健康积分、保费折扣；为糖尿病、高血压患者提供专业的慢病管理服务，降低并发症风险……但受制于数据互联互通不足、健康管理服务标准缺失、用户付费意愿仍待提升等因素，这些实践尚未形成规模化、可复制的成熟模式。

“用户共运营的本质，是将商业健康险从一款单纯的金融产品，升级为经济风险分担加全流程的健康服务。”在她看来，这一步真正难的，不是再往产品上叠加几项增值服务，而是让医疗机构、健康管理服务商与保险公司从“各管一段”，走向围绕同一个用户协同运转；只有链条真正打通，服务才不会停留在保单销售之后的附加选项，而会逐渐变成健康保障的一部分。

2026年年初，一位英国博主的来华就医账单登上热搜：13天治疗仅花费不足3000元人民币，而在英国，其不仅需要等待两年，治疗费用更高达3.5万元。这一鲜明对比，成为中国跨境医疗发展浪潮的一个生动切面。

据国家卫健委2025年度涉外医疗服务报告，国内重点涉外医院全年接诊的国际患者已超百万，较三年前激增73.6%；另据中国医院协会国际医疗服务专委会《2024中国国际医疗服务行业发展报告》，早在2024年，我国已有57个城市、850家医疗机构开设国际医疗服务，涵盖头部三甲医院和民营专科诊所。凭借较高的性价比、较高的诊疗效率和不断提升的医疗服务能力，中国医疗正逐步走向国际化。

但客观来看，我国跨境医疗仍处于发展初期，仍面临不少现实挑战：海外患者对中国医疗体系的认知仍待提升，文化隔阂与语言障碍依然存在，国内跨境医疗的服务流程与标准尚未完全统一，部分医院的国际医疗服务能力也还有提升空间。与此同时，支付方式仍是制约行业进一步发展的核心瓶颈之一。

谈及跨境医疗支付，付新华直言，卡住跨境直付的，远不只是一个支付接口，而是数据跨境、资金跨境与合规框架都还没有真正对齐。由于相关要求尚未完全明晰，不同国家和地区的医疗服务标准、信息化标准以及数字化发展水平又存在差异，商业健康险跨境直付机制至今尚未真正成形。对海外患者而言，来华就医后仍需自行垫付医疗费用，回国后再向保险公司报销，体验感大打折扣。

因此，跨境医疗未来若要进一步发展，跨境支付仍是必须啃下的一块“硬骨头”。只有逐步推动商保跨境直付机制走向可操作、可落地，海外患者才可能享受到与国内患者更接近的便捷结算服务，而这也将成为中国医疗服务走向更广阔国际市场的重要抓手。

产品共研面临数据壁垒与风控难题，用户共运营亟需统一服务标准与打通数据链路，跨境医疗则要破解支付机制缺失与服务体系不健全的问题……医险融合的下一个10年，机遇与挑战并存。但无论哪个攻坚方向，背后的共同命题都离不开“产业协同”。

付新华的判断是，医险融合再往前走，关键已不只是把支付链路打通，而是能否把医院、保司、药企与健康服务真正组织成一个彼此成就、能够持续运转的生态；而这背后，需要政策端、医院端、保司端、科技公司端等产业各方齐心协力、各司其职。

其中，政策端需要进一步完善顶层设计，明确合规标准与行业规范，为产业发展提供更清晰的指引；医院端可更积极地参与“产品共研”与“用户共运营”，推动医疗服务向多元化、精细化发展；保险公司则需要逐步摆脱单纯的“产品思维”，建立更强的“用户思维”，在创新保障的同时深耕健康服务；而保险科技公司，则应继续发挥技术与连接作用，打通数据与服务链条，为产业协同提供更稳固的支撑。

归根结底，下一个10年要验证的，或许已不只是商业健康险能不能赔得更快、理赔体验更好，而是它能不能更深地嵌入医疗服务与健康管理，成为一套持续运转机制的一部分。只有机制真正跑起来，商业健康险才可能从补充性支付工具走向多层次医疗保障体系中更稳定、更有韧性的一环。这或许是医险融合进入下一阶段后，最值得被长期追问的问题。