长久以来，我国基层医疗卫生机构陷入了患者不信任、医生没动力、药品配不齐、医保控费难的困境。
近日，国家医保局会同国家发展改革委、国家卫生健康委印发了《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》（以下简称《意见》）。
为聚焦解决群众基层就医诊疗和医疗保障难点问题，《意见》围绕基金总额管理、定点管理、价格管理、待遇保障、家医签约、支付改革、用药保障、结算清算、经办服务、拓展长护服务等明确提出了14条具体措施，更好支持服务强在基层、促进改革举措落在基层、实现便捷服务优在基层。
在4月10日国家医保局举行的政策解读活动上，动脉网了解到此次《意见》精准回应了群众对基层就医的关切点：一是确保基层有稳定的医保基金保障，合理做好医共体内结余留用分配，加大向基层医疗卫生机构倾斜；二是健全三级用药联动机制，推动基层与大医院用药目录衔接，让慢病患者在社区就能配齐常用药；三是上门服务费、家庭病床费、安宁疗护费等项目获得明确的收费编码和医保支付支持，让群众需要的服务在家门口就能获得；四是医保支付与健康管理挂钩、个性化服务包备案收费等机制，推动家庭医生从“签而不约”真正转向“签而有约、约而有感”。
把好支付关
去社区看病，医保报销到底划不划算？慢病患者一次能开多久的药？
群众选择是否基层就医时，最先算的可能是这样一笔经济账。
过去，部分基层机构可能存在担忧，收治病人多了，医保总额超标被罚款；为方便慢病患者开长处方，又怕次均费用过高影响考核。
为让群众基层看病报销更划算，开药更方便，基层医疗机构也有动力收治病人，《意见》提出，优化医保基金区域总额管理，在保障基金平稳运行的基础上，通过优化总额编制结构，合理体现对基层的支持。年度新增医保基金可适当向基层医疗卫生机构倾斜，稳定基层发展预期。
这意味着，医保基金中增量部分，可适当向乡镇卫生院和社区卫生服务中心倾斜。
国家卫生健康委卫生发展研究中心健康战略与服务体系研究部副部长苗艳青指出，这打破了传统总额管理的刚性约束，让基层机构有了稳定的资金预期，不必再为生存焦虑，可以放心发展新科室、引进新人才。
同时，《意见》对紧密型县域医共体推行“总额付费”。医共体通过加强健康管理、规范诊疗行为而节省下来的医保基金，允许留用，且不作为下一年度总额核减的依据。
这一机制从根本上改变了基层的行为导向——从“多检查、多开药、多收入”转向“管好健康、少生病、少住院”。
对此，首都医科大学全科医学与继续教育学院院长吴浩指出，这意味着病人越健康、越少看病，基层机构和医生的收入反而可能越高，真正实现了从治病为中心向健康为中心的转变。
针对慢病患者最关心的“一次能开多少药”的问题，《意见》明确支持基层对符合条件的慢病患者开具最长12周的长处方，且明确不纳入“次均费用”考核。
这意味着，慢病长处方的紧箍咒被进一步解除。
安徽省芜湖市医保局局长韩永强透露，地方医保局实践成果印证了这一政策的实际效果。通过实施常见慢性病按人头付费试点，试点地区住院率下降了2.68%，医保基金实现结余。对于患者而言，这意味着不必每月跑一次医院开药，既省了奔波之苦，也节省了挂号费用。
同时，《意见》鼓励探索门诊按人头付费与慢病管理相结合、加强基层门诊付费与家庭医生签约联动，探索将签约居民门诊基金按人头支付给基层或家医团队。
值得注意的是，基层医疗机构就医报销有望被进一步保障。
《意见》明确，职工医保普通门诊费用政策范围内支付比例不低于50%，居民医保门诊统筹主要依托基层医疗卫生机构开展，政策范围内支付比例不低于50%。有条件的地方待遇支付可进一步向基层医疗卫生机构倾斜。
做好价格管理
在大医院开的药，回社区能配到吗？集采降价的慢病药，基层会不会“断档”？上门打针、家庭病床、安宁疗护这些服务，到底能不能报销？
这是慢病患者和失能老人家庭最现实的困扰。与此同时，随着老龄化程度加深，群众对上门服务、家庭病床、康复护理等居家医疗的需求日益迫切。
在药品保障方面，《意见》要求健全医共体内药品采购、配送、使用一体化管理机制，实现基层医疗卫生机构与牵头医院的用药目录衔接。这也意味着“药随病走”，实现“同病同药同质”。
厦门市集美街道社区卫生服务中心主任陈新梅分享了实践成果：在医保政策支持下，该中心常备药品已达1052种，其中国家基本药物498种、非基本药物516种、国谈药38种、中药饮片455种，解决了基层缺药难题。
在价格管理方面，给特色服务明码标价。这是本次《意见》最受基层医务人员和老年患者关注的突破之一。
《意见》鼓励基层医疗卫生机构用好上门服务费、安宁疗护费、家庭病床建床费、互联网诊查费（复诊）以及中医、康复类等价格项目，上门服务费由医疗机构自主确定，报医保部门备案。
同时优化基层机构价格管理，明确一般诊疗费原则上10元左右，分类优化医疗服务价格体系，有针对性促进分级诊疗，如对一、二级手术治疗、护理、影像检查和检验等适当缩小不同等级机构价格差距，针对部分均质化程度高的项目推进区域内价格协同。
有了明确的收费依据，家庭医生团队可以设计多元化的个性化服务包，满足群众差异化的健康需求。例如，针对高龄老人的上门巡诊、针对产后妇女的康复指导、针对糖尿病患者的饮食运动干预等，由居民自愿付费。
家庭医生签约服务费多方共担，也减轻了居民负担。厦门市的实践提供了可复制的经验，居民年签约费为120元每人，其中医保统筹基金承担70元、工会经费补贴30元，个人仅需自付20元，且可通过医保个人账户或家庭共济账户支付。这种“医保+财政+个人”的分担机制，大幅降低了签约门槛，推动辖区常住人口签约率逐步提升。
针对大众关注的上下转诊问题，也有了更多解决举措。为进一步推动医疗卫生服务资源高效配置，满足群众就近就便看病就医需求，国务院办公厅日前印发《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》，提出4个方面13项针对性举措。
其中明确提到，以常见病、慢性病为重点引导群众基层首诊。加强基层常见病诊疗和慢性病管理，通过紧密型医联体内上级医院在基层医疗卫生机构开设常见病、慢性病门诊，并将专家团队的普通门诊向基层延伸，为患者提供慢性病医防融合服务等方式。
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