基本医保“管吃饱”，商保不应“只添饭”

“打个简单的比喻，基本医保保大家有饭吃，‘馒头、米饭’敞开供应；商保则应解决‘吃得好’的问题，提供‘青椒炒肉丝、清蒸鲈鱼’，如果也跟着提供馒头，意义不大。”

2026年9月19日，在国家医保局举办的中国医保改革专家学者“面对面”沟通交流活动上，关于基本医保与商业健康保险关系的讨论引发共鸣。

2026年8月28日，《中华人民共和国医疗保障法》表决通过，自2027年1月1日起施行，这部法律明确“国家建立健全以基本医疗保险为主体的多层次全民医疗保障体系”，并在立法过程中增加规定“国家鼓励发展商业健康保险、与医疗保障有关的慈善捐赠、医疗互助等，满足多样化健康保障需求。”

同月，《全民医疗保障“十五五”规划》印发，提出“大力推动商业医疗保险发展”，明确“积极支持商业医疗保险在多层次医疗保障体系中更好发挥作用，提升服务保障水平。鼓励商保与基本医保衔接互补、差异化发展。”

法律与规划在同一时间窗口密集释放政策信号，基本医保与商保之间的关系已经有了明确的制度框架，关键在于如何准确理解这一框架下的功能分工与协同逻辑。

基本医保和商业保险的关系，首先是以基本医保“保基本”的原则为基础。

根据《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》，2025年全国基本医保参保人数达到133069.39万人，参保率巩固在95%，基金总收入35921.32亿元。

盘子看似很大，但结构压力不容忽视，其中职工医保退休人员医疗费用达到10377.63亿元，超过在职职工的8085.07亿元。退休人员不缴费，而人均医疗费用是在职人员的数倍，扶养比持续承压。

这一结构性矛盾决定了基本医保不可能无限扩张支付范围。但少数特许、昂贵的药品和医疗服务需求又真实存在，如果全部纳入基本医保保障，那么13亿参保人的基金可持续性就会受到威胁。

所以基本医保的边界是要守住保基本的底线，守住公平普惠的原则，守住基金可持续运行的根基。

这一判断背后有个容易被忽视的逻辑：只有基本医保把边界守住了，商保才有真正的补位空间。如果基本医保什么都管，商保就只能在“二次报销”的狭窄地带打转，那么商保的价值就可能大打折扣。

反过来看，2025年商业健康险保费收入为9973亿元，距离万亿门槛仅一步之遥，但同比增速已放缓至2%，同期短期健康险综合赔付率中位数仅为41.73%，产品同质化程度较高，大量产品与基本医保保障范围存在重叠。

行业“交多赔少”的感知之所以持续存在，很大程度上正是因为商保产品长期停留在基本医保的“叠加层”，未能真正打开差异化保障的空间。

文章开头部分的比喻，其实直指核心问题：如果商保只是做基本医保的“叠加层”，那么存在价值就是有限的。商保发展的逻辑起点应是保障基本医保之外群众未被满足的多样化保障需求。

而真正有价值的补位，已经在政策层面有了制度化的落地。

2025年12月，首版《商业健康保险创新药品目录》发布，共纳入19种药品，涵盖5款CAR-T细胞治疗药物、多款肿瘤及罕见病用药以及阿尔茨海默病治疗新药，自2026年1月1日起执行。

这些药品的共同特点是临床价值显著但价格远超基本医保支付能力。以CAR-T为例，阿基仑赛定价120万元、瑞基奥仑赛定价129万元，此前复星凯瑞的阿基仑赛注射液曾四次进入医保目录形式审查药品名单，但最终均未进入谈判环节，业内普遍认为，其产品定价远超基本医保“保基本”的支付能力边界。

这也正是商保创新药目录要解决的问题。国家医保局在发布时明确，该目录旨在与基本医保形成互补衔接、错位发展。2026年，“双目录”联动机制进一步建立，商保目录内的品种可以申报国家基本医保目录。

由此来看，两个体系之间开始有了实质性的衔接通道，基本医保暂时接不住的，商保先承接；随着价格下降和证据积累，再考虑纳入基本医保。

这种递进关系，比简单的“各管一段”更有效率。

另一个值得关注的补位方向是普惠型商业医疗保险，这些产品的共同特点是与基本医保衔接紧密、投保门槛低、价格亲民，正在成为多层次保障体系中承上启下的关键一环，但与此同时，参保率不足、赔付压力走高等问题也在持续考验着这一模式的可持续性。

另外，医保部门还可以帮商保做结算、做理赔，这一思路已在试点层面落地。

例如由国家医保局指导、北京市西城区承接的全国首个“医保+商保”清分结算中心，在“原始数据不出域、数据可用不可见”的前提下，创新“同步结算、产品精算、智能核保、高效核赔”等应用场景，实现基本医保和商业保险的“一站式”结算。

上海已在12家三甲医院推行“医保+商保”直赔运行，商保公司通过实时抓取医保结算数据，将传统理赔周期从数天甚至数周压缩至分钟级。

这种赋能思路的实质，是降低商保的运营成本，为商保把更多资源投向保障责任本身创造条件。

基本医保和商保的关系正在走向“协同增效”。

从数据看，协同的空间正在打开。“十五五”规划明确提出“依法依规推进基本医保与商保数据共享、同步结算，支持商保快赔直赔”，这意味着医保数据赋能商保正在从试点探索上升为规划层面的制度安排。

从产品端看，商保创新药目录与基本医保目录的联动机制已经建立，不同层次的保障形成递进关系。

但是有一个重要的边界需要注意：商保本质上是市场化产品，医保支持引导商保发展，但不包办，且更多支持公平性强、能解决大部分老百姓普惠性需求的、和基本医保衔接紧密的产品。这既划定了医保赋能的边界，也划定了商保自主发展的空间。

从更宏观的视角看，多层次医疗保障体系的成熟标志，不是某一层特别强大，而是各层之间边界清晰、功能互补、衔接顺畅。商业健康保险作为其中最具规模潜力的一环，它的成熟程度很大程度上决定了“多层次”能否真正“多”起来。

从重叠走向互补，不是谁替代谁，而是制度分工的深化，基本医保守住公平普惠的底线，商保打开差异保障的空间。这既是中国医疗保障体系走向成熟的必经之路，也是13亿参保人从“有保障”走向“有选择”的制度基础，同时，也为医药产业创新和医疗事业发展拓展更大的战略空间。