樊荣：如何将电子处方合法化

樊荣是北京清华长庚医院医患关系办公室主任，做过临床医生，后来又做医院管理工作，从事医疗纠纷相关的工作有很多年份，在法律和医疗方面，有一些自己的想法和见解，希望能和大家分享，共同提高。

去年年底，乌镇一张号称“中国首张”互联网电子处方引起了热议，很多人认为这是网购处方药的松绑，并且国家征求意见稿里也提到考虑适当放开网上处方药。实际上，征求意见稿和最终的文件出台可能会有较大的差距，所以到底最后如何还有待考证。

电子处方目前已经有几种模式，但是有一些模式在运行过程中，会触碰到一些法律法规。大家都期望自己能够在合法的前提下去发展自己的业务，究竟怎么才能让现在的电子处方合法？在目前法律法规没有明确的时候，就需要我们去探讨如何让它合法化。

将电子签名应用到电子处方的必要性

• 处方和病历应该同属医疗文书。

《处方管理办法》第二条对于处方的定义是：处方是由经过注册的职业医师在诊疗过程当中，由取得药学资格的专业人员审核、调配，并且能够作为患者凭证的医疗文书。处方是医疗文书，包括医疗机构病区医药的医嘱单。

《病历书写基本规范》第16条，规定住院病历内容，其中列举了很多项，包括医嘱单。那么就出现矛盾了。

在我们大多数人的观念里边，处方是用在门急诊的，新A5纸格式的我们叫处方，病历指的是住院病历。但是大家会发现其中有一部分是交叉的，那就是住院用药的医嘱单，医嘱单既处于处方又属于病历。其实不光这些，在国家卫计委发表的电子病历基本数据集中，它的第三部分名字叫作门急诊处方。可见国家在发这个相关文件的时候，是把门急诊处方作为电子病历的一部分进行规定的。

除此之外，从病历的定义本身来说，根据我国《医疗机构病历管理规定2013年版》第二条，病历指医务人员在医疗活动中，形成的文字、符号、图表、影像切片等资料整合。也就是说，只要在诊疗过程当中形成的各种形式的资料，都应该是病历。

所以，不管我们国家将处方是否归于病历的一部分，但是最起码，处方和病历都应当属于医疗文书。

病历书写，实际上是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等等一些医疗活动，或者有关资料进行归纳、分析、整理，形成记录医疗活动的行为。如此看来，我们医生开具处方，实际上也是在书写我们的医疗中的病历资料。

所以，我们更加能够在定义上认定，处方和病历都属于医疗文书。并且，处方在某种程度上来说，甚至可以归为病历的一部分。

• 医疗文书的证据属性

我们为什么现在要把医疗文书，提到过去从未有过的一个高度呢？这个要追溯到2002年《医疗事故处理条例》，它赋予了医疗文书更高的地位，成为了医疗事故基础鉴定的一个材料。同年，最高人民法院发布了《关于民事诉讼证据的若干规定》，明确规定了医疗行为侵权诉讼的举证责任倒置原则。也就是说，医疗机构要对自己没有对患者造成损害进行举证，否则只要患者提出合理性质疑，医疗机构若无法证明无责，便可能就要承担责任，举证责任在医方而不是患方。

2010年，举证责任倒置原则取消，变成“谁主张谁举证”的原则。从侧面上看，国家对医疗文书的重视性大大增强了。也因此，2002年，也就是《医疗事故处理条例》发布的当年，原卫生部印发了《病历书写基本规范（试行）》，用以规范医疗机构的病历书写行为，提高病历质量，保证医疗质量和医疗安全。

2007年，国家颁布了处方管理办法，同样是为了规范处方的书写。2010年《病历书写基本规范》修订时，完成了我国现行的包括处方和病历的两大管理规范，也就是对医疗文书的书写进行了法律上的、限制性的规定。

• 电子签名的合法性、必要性

2005年颁布的《中华人民共和国电子签名法》，是把电子签名作为数据电文的法律效力的认证工具。在这个前提下，我国后来颁布了《电子病历基本规范（试行）》。

《电子签名法》第7条：数据电文不得仅因为其是以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的，而被拒绝作为证据使用。

因此，数据电文是能够被作为证据的。

第八条规定了它要作为证据认证的一些因素。第一，是说明生成、储存或者传递数据电文的方法的可靠性；第二，要做到保持内容完整的方法的可靠性；第三，用以鉴别发件人方法的可靠性；第四，是其他相关的因素。只有具备了这四个因素，才能够作为证据采纳。

而我们的电子处方为什么要做这一件事情呢？因为处方本身就是医疗文书，现在互联网医疗的一些行为，很多情况下，是在打我国医疗相关法律法规的“擦边球”。尤其是对于咨询和诊疗行为之间，还存在一些争论。随着中国第一张互联网处方的发布，互联网医疗的行为已经越来越多地参与到我们国家医疗行为中。

为什么现在电子处方会这么热？因为它象征性地成为打开互联网医疗的一个大门。

有医疗，就会有风险，这就是为什么要把医疗文书作为法律证据使用的一个要素。既然医疗文书要被作为证据，那么电子病历和电子处方就必然也要作为证据。数据电文的这种形式，必须具备刚提到的四种因素，才能够真正作为证据。

我们通过什么手段，才能够使数据电文成为证据，在法律上使用呢？根据《电子签名法》的第二条，那就是采用电子签名。

电子签名，是数据电文的认证工具。只有经过电子签名认证的数据电文，才是有效的、符合证据法律效力的数据电文。

《电子签名法》第14条明确规定，可靠的电子签名与手写签名盖章具有同等的法律效力。处方是医疗文书，医疗文书是证据，所以处方是证据。如果电子处方要也成为证据，就是必须要使用可靠的电子签名。

那么，电子签名能够给我们带来什么效果？它为什么能够体现法律效力呢？

第一方面，它能够证明电子病历签署医生的身份；第二，它能够证明电子处方的内容真实性；第三，医生能够对电子处方的正确性、完整性负责。

什么条件下，才能够成为真正意义上的电子病历？

必须有可靠的电子签名、可信的时间戳，还有规范的病历书写和使用流程。只有具备这三个条件，才能够成为真正意义上的具有法律效力的电子病历。

同样，电子处方同样也必须具备这三个条件。

什么是可靠的电子签名呢？它必须要符合四个条件。

第一，就是电子签名制作的数据，用于电子签名时，必须属于电子签名人专有；第二，签署电子签名制作数据，仅由电子签名人控制；第三，签署后，对电子签名的任何改动能够被发现；第四，签署后对数据电文的内容和形式的任何改动能够被发现。

这是什么意思？我们把电子签名当作手中那只笔，如果是具有法律效力的签字，第一，必须我拿着我的笔，而不是别人的笔；第二，这只笔在签字的过程中是由我控制的；第三，我签字之后，我能够识别出别人是不是改动过我的签字；第四，签字的内容有没有被别人改动，我也必须要知道。只有符合这四个条件，我才能够认定，这个字是我签的。

• 电子处方的定义

实际上，我国目前并没有对电子处方进行官方定义，只对电子病历有一个规范的定义。根据《电子病历基本规范（试行）》，电子病历的定义是医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据等数据化信息，并能够实现存储、管理、运输、重现的医疗记录，是病历的一种基础形式。

电子处方的定义就应当为，由医师在诊疗活动中使用信息系统为患者开具的并能实现存储、管理、传输和重现，由药师进行审核、调配、核对，可作为患者用药凭证的数字化医疗文书。电子处方可通过网络、移动通信、数据存储设备等方式在医疗机构、患者、药品零售机构和保险机构等之间进行存储、传输、管理和重现。

注意“存储、管理、运输、重现”这四个词，这就是电子病历和传统纸质病历的一个区别，也是电子处方和传统纸质处方的一个区别。

回到《电子签名法》第五条，符合下列条件的数据电文，才能够被视为满足法律法规规定的原件形式要求。

要让电子处方具有法律效力，就必须让它等同于原件。那么什么情况下的电子数据电文才能够视为满足法律法规的原件要求？

第一，有效表现所载内容，并且可供随时调取查用；第二，可靠地保证自最终形成起，内容保持完整，未被更改，但是在储存显示过程中发生的形式变化，不影响数据的完整性。也就是说，我们必须保证我们签出来的电子处方，能够随时随地地供调取查用，并且保证内容未被更改，才能够被视为合法的电子处方。

其中，还要求要储存、管理、运输和重现。怎么进行合法的保存？就是要求必须能够有效表现所载内容，并且可供随时调取查用，而且数据电文的形式、格式与其生成、发送、接收时的格式相同，或者格式即使不相同，但是能够准确表现原来生成、发送或者接收的内容。

第三，能够识别数据电文的发件人、收件人，以及发送和接收的时间。

只有这样，才能够被认为是符合法律法规规定的存储状态，这就是为什么要求我们在电子处方的使用和它的架构里，必须提出更高的合法性的要求。

根据我国处方管理办法，处方应当由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、儿科处方保存一年，毒性药品、精二类保存两年，麻醉及一类精神药品保存三年，对处方的储存提出了严格的要求。

如果我们把处方换成电子处方，应当由谁来保管、如何保管？这是一个现实性的问题，也是我们要解决在电子处方保存过程中的一些合法性问题。

很多人一听电子处方就说：我们医院不就是在开电子处方吗？或者现在有一些互联网公司说，他们在做的就是电子处方。他们认为，只要通过信息系统这种形式来传递处方，就是电子处方。

其实在我们的医疗机构中，我们只能把这些处方叫作数字化的处方。电子处方一定是数字化的处方，但只有符合一定条件、具有法律效力的数字化处方，才能够真正称为电子处方。而之前医疗机构用HIS系统，或者用手机APP，去传递、展现一些处方的形式，我们只能把它叫作数字化的处方，而不是真正意义的电子处方。

电子处方推广所面临的现有问题

在第一部分，我把为什么要将电子签名应用于电子处方，给大家做了一个阐述。接下来我想谈谈，目前我们国家现有的电子处方，都面临一些什么问题？

• 处方外购问题




• 签字留样问题




• 药品目录问题




• 处方退改问题




• 处方传递问题




• 数据安全问题




• 医保报销问题




• 法律责任问题




• 处方外购

首张互联网处方不是真正意义上的电子处方

为什么互联网医疗公司都这么急切的盼望着，能够放开处方药的网购呢？因为这是一个不可预估的市场，里面蕴含很多利益。

《处方管理办法》第42条规定，除麻醉药品、精神药品、儿科处方之外，医疗机构不得限制门诊人员，持处方到企业购药。从此可以看出，从始至终国家法律都没有限制处方的外流或者处方的外购，当然医疗机构也不得限制就诊人员持处方到外面购药。

既然政策为患者开了绿灯，那为什么老百姓和医疗公司都在渴望处方药公开呢？这是因为，虽然有制度，但医疗机构并没有执行。为什么医疗机构不执行？这个有历史性的原因在里面，就是当年医疗机构开支太大，到了国家不可负担的地步，为了缓解这种情况，就出台了以药养医的政策。

此后，药品收入就占了医疗机构收入的大部分。很多医疗机构，也是在以药养医的政策下发展起来，并不断扩张。所以，在以药养医这种现状下，要拿到一张处方，去外面买药，其实并不是那么容易。

而且仔细看过号称我国首张互联网处方的人会发现，处方的最下面写着一行小字：注意：处方限于本院配送，自行下载配药，不具有处方效力。也就是说这张处方，虽然通过网络的形式给你，但是你必须使用我们医院药品配送，才能够具有处方效力；如果你拿着处方去外面的药店开药，是不行的。所以它也根本不是真正意义的电子处方。

医药分开政策推动电子处方外流

所以，对于互联网医疗机构或者药品零售的机构来说，刺激医院把处方权放开，才是促进行业发展的源动力。如果要医院放开处方权，就要将医药分开政策落到实处。

如果那一天到来，医院就无法通过药品获得利润，而且药剂科就会从过去的盈利部门，变成成本部门。医疗机构也就没有更大的动力去保留医院里面的药房。所以，在将来的某一天，国家的医疗机构也会像国外一样，没有药房，或者只有一个很小的药房。

患者在医院就诊之后，能够拿着医院开的处方，到零售药店或超市购买药品，我觉得这在不远的将来会出现，这正是我们国家破除以药养医政策必定会出现的一个状态。到那一天，电子处方的春天才会来到。

2016年2月6号，北京市政府出台了《北京市城市公立医院综合改革实施方案》。其中，也再次强调了大力推进医药分开的改革，并且提出要探索患者可自主选择在医院门诊药房或者凭处方到零售药店购药的途径，以破除以药补医的机制。这个实施方案其实也是在推动和强调国家医疗机构处方的放开。

• 签字留样

为什么要在处方上签字？

签字留样是一个比较现实的内容，根据《处方管理办法》第六条，处方医师的签名、签章应当与医院内部的留样一致，不得改动，否则应该重新进行留样。

《处方管理办法》第28条也规定，医生如果利用计算机传递普通处方的时候，应该同时打印出纸制处方，打印的纸制处方必须要进行签名和签章之后才有效。药剂师在打印处方的时候，必须要签章，才可以发放药品。

为什么医生要在处方上签字？一方面是要证明这个处方是我开的；第二个是我要认可我开的内容；第三个是我要认可我的开的处方的完整性。所以说，一方面是要与医师进行处方的确认，另一方面，还为了便于药师核实处方开具的真实性。

如果把电子签名移植到电子处方的开具中来，我们就同样要把电子签名的应用范围，从医疗机构进一步扩展到药品零售机构、药品物流机构。只有这样，才可以完整我们在传统纸制处方开具、调配、发放处方的全流程。

电子处方需要进行签名“三部曲”

根据《处方管理办法》第38条规定，药师完成处方调剂后，同样需在处方签名或者加盖签章，这样也对将来电子签名的便捷性提出了更高的要求：不仅要方便地应用于医疗机构，也要方便地应用于药品零售机构。

所以，一个真正意义的电子处方从产生到传出到调配和发放，应当有两到三次签名，分别是医生开具处方的签名，这个签名不仅仅要有医生的数字信息，同时也应当具有医疗机构的数字信息；然后是在药品零售机构，药剂师进行处方调配的时候，也要进行签名；同样，药品发放给患者的时候，我们推荐患者也要进行一个签名。这样才能形成一个真正意义的闭环，完整保留一个全流程的处方。

• 药品目录

药品目录主要受医保基金影响

药品目录对于医疗机构来说，并不是一个很大的问题，但对药品零售机构影响较大。从我国情况来看，药品目录受医保基金影响很大。

《处方管理办法》第16条规定，医疗机构的药品配备应该根据医疗机构的性质、功能、任务来执行，目的就是要限制医疗机构的药品管理。同时。一个同一通用名称的药品，不得超过两种品规。

但是，如果我们用电子处方，这个问题就要有很大的跨越。因为患者很可能就不在医疗机构拿药，可能到药品零售企业拿药。同样在电子处方上，应该采用药品通用名称作为处方书写。

电子处方打破医保对药品目录的限制

打一个比方，我要开一个缓释片，可能有原研厂商的，可能有国内厂商的，可能有各种各样小厂商的。在医疗机构里面，可能我顶多有两种，但是在药品零售机构，这个药品的种类很多，而且不同厂商的价格也不一样。这个时候，患者的选择空间很大，这也对医保造成了比较大的挑战。

这种情况下，医保对于药品目录的限制，将会在某种程度上形同虚设，原有的同一药品不能超过两种品规的限制将会被打破。而且在我们医疗保险的报销比例逐渐提高的情况下，患者为了得到最大的实惠，肯定会选择价格高、效果好的药品。

• 处方退改

退改的便捷性影响电子处方推行

处方的退改是指药剂师进行处方审核时，如果出现药品不适宜的情况，就要告诉处方医师，重新开具处方。如果是用电子处方，就要求我们在处方的传输上有一个非常便捷的通道，如果处理不便捷，就成了一个累赘。

电子处方如何在医疗机构和药品零售机构之间形成一个便捷的通道？就处方的传递来说，无非两种形式，一种形式就是我把数字化的处方信息，通过某种实体去进行传递；还有一种就是通过医疗机构直接把处方信息传递到药品零售机构。当然后者是比较方便的方式，要通过网络去传输。

• 数据安全

单向性和不可复制性保证数据安全

因为处方上带有我们个人的病情、诊断及一些用药信息，所以在网络上传输时最大的风险就是数据安全和泄露问题。这个信息不同于电话号码，泄露出去可以换一个电话，它与我们个人息息相关，如果泄露将会给我们带来很大的损害。

而且数据安全问题不光光是隐私泄露，还有流通的单向性和不可复制性，这是两个是比较关键的问题。

为什么呢？一张处方，从一家医疗机构到一家药品零售机构，它必须是不能被复制的，否则就会出现处方被复制很多份，原本我只在一家药店拿应有的药量，就变成我可以拿到很多的药量。这就是为什么一些机构采用照片形式传递电子处方，会存在很大漏洞。

目前有一些落实电子处方的方式，采用了把处方或者说电子处方进行截图，用图片的形式进行处方的传递和使用，这个存在很大的风险。为什么？现在用PS技术对一张照片做处理是太容易不过的事情，而且被修改的信息，很难通过看照片去识别，电子处方一旦被更改，就会带来很大的医疗风险。

所以电子处方在流通时一定要解决两个问题，第一个是不可复制，第二个是一次性使用。

• 医保报销

电子处方推行影响医保部门对医疗机构的限制

我国已经进入了医保报销全民医保的时代，据2014年的统计结果，有医疗保险的人占了全国所有人口的97.7%。这种情况下，我们就需要大量的医保资金，支持整个国家的就医。如果把药品外购放开、电子处方放开，就需要把医疗管控的风险放开。因为目前医保部门对医疗机构的管控是非常严格的。

尤其是在开具药品上，如果医疗机构开具一些不合时宜的药品或者超量开出药品，医保部门就会采取拒付的方式来约束。如果要实施网络处方、电子处方，这个问题就会形成一个掣肘。因为你拿电子处方去开药，钱是交给药店，根本没有用医保资金，所以医保部门就无法拒付。所以这种情况下，医保部门对医疗机构的限制性会大大减弱，但是医疗机构的方便性会大大放开。

在这种情况下，医生的诊疗行为和他开出处方就没有那么多的限制，就有可能出现一些我们过去所说的大处方，至少对他个人经济上的一些约束力会下降。这个时候，未来我们可能会发现电子处方有一些不合时宜或者违反医保政策的事情。

医保部门的管控是电子处方推行应考虑的

那时候我们到底应当拒付谁？拒付药店的收入？还是医疗机构？所以，未来医保部门的管控如何去落实，也是我们要思考的问题，否则就会面临医保基金不足的风险。如果我们医保基金出现赤字，那就关乎的是我们每一个人的利益了。

• 法律责任

不以药养医，产品缺陷法律责任谁来担？

最后一个问题是法律责任的问题，这也是一个很现实的问题，因为《侵权责任法》第59条规定，因药品缺陷造成患者损害，患者可以向生产者申请侵权赔偿，同时也可以向医疗机构索要赔偿。

这个法律责任，实际上源自于产品质量法的相关规定。那么在药品是不是应当作为医疗机构的产品，法律界本身就存在争议。有的人认为，药品是我进行诊疗活动中必然要使用的工具，不是产品。

但另一部分人认为，医疗机构是凭借药品加成的政策，靠销售药品获得利润，这部分很难辨别。其实我们说药品加成政策，是国家的一些补贴，是国家养不起医院，才让医疗机构通过卖药，来补贴医院，实际是补贴的一种形式，而不是医院的一种营利行为。

尽管如此，在《侵权责任法》出台之后，参照《产品质量法》的这个定义，最终还是得到了我国民事相关专家的认可，但是随着医药分开政策的逐步落实，医疗机构凭借药品加成政策进行营利的行为已经逐步淡化，甚至取消。在这样的情况下，我们是否还需要承担无过错责任，这就是我们面临的一个比较紧迫的问题。

如果我们没有药房或者没有销售药品，药品对我们没有任何利润，凭什么我们还要承担无过错责任呢？

以上八条，实际上就是目前我们电子处方在应用中存在的一些问题。

电子处方的合法性探索

多家机构已经开具电子处方，模式差异明显

目前我国电子处方有很多的实践形式，比如说最开始出现的广东省网络医院，以及后来的乌镇互联网医院，还有阿里健康等，都在电子处方方面进行了尝试。不过他们各有自己的特点，例如广东省网络医院，比较接近传统就诊流程，而阿里健康网络医院，实际上更符合阿里本身的特色，倾向于O2O模式。阿里健康通过天猫医药馆，通过远程医疗的方式，开具电子处方，那么他们能够通过电子处方，在医药馆里面竞价，然后购药，这样就体现了我们日常所说的淘宝的竞价机制，通过这种方式，确实能够让患者带来一些实惠，但这种方法究竟是不是合法，是不是符合现有的法律法规，是否真正使用了有证据效力的电子签名，还是有待考察的。

手机终端进行签名将是未来的发展趋势

目前在传统医疗机构里，使用最多的形式是UKey，像U盘一样的东西，里面存储着医生的个人信息，医生将UKey插入电脑，通过验证以后，才能进行电子签名的操作。操作之后，UKey要随身携带，保证持有人是医生本人。当然也有一些电子签名是采用密码的形式。随着移动互联网的发展，以及电子签名、电子处方的普及，很多应用将通过手机等移动终端来完成，所以从趋势上来看，电子签名也逐步要进行手机化。

据我所了解，有一家叫作“医网签”的公司，现在正在尝试落实通过手机终端进行电子签名，并且已经取得了很好的发展。我觉得在未来一段时间之内，通过手机这种形式，去落实电子签名已经成为一个趋势。

电子处方需要一个大平台出现，谁来搭建平台是个问题

虽然电子处方有多种探索路径，但实际上真正具有可行性的没有多少，为什么？第一个，电子处方必须是合法的。刚刚已经说过了，必须使用可靠的电子签名，一方面要求电子处方的开具机构必须有可靠的电子签名，也就是说医院必须具备可靠的电子签名，或者医生自身具备可靠的电子签名。另一方面，就是药品零售机构同样也要具备可靠的电子签名，这两个电子签名的提供方，可以是一家公司，也可以是不同的公司，如果是两家，则必须采用一种能够被互认的形式进行传递。如果是一家，那就好办了，只要在内部对接，就可以形成电子处方的传递。

刚才提到了，电子处方牵涉到留样和查核，还会涉及后续的医保报销等等，所以在以后肯定会面临这样一个大的平台究竟谁来建的问题。如果把医疗机构和药品零售机构，都纳入这样一个平台中，将更好地有助于处方的开具、传递和存储。

那么这个平台可以由谁来搭建？比方说可以由国家卫计委搭建，由国家食药总局搭建，或者也可以由一个经过官方认证的第三方公司来搭建。

比如说，阿里健康的形式，就是在阿里这样一个大平台中，让医疗机构和天猫医药馆的各个不同的厂商，处在一个平台上，在他们之间形成一个电子处方的传递。

当然这个平台也可以由电子签名的公司搭建，以电子签名公司为平台，不同的厂商可以加入电子签名平台，获得一个官方的认证，也就是获得一个合法性认证，这种方式既可以满足我们合法性的需求，也能够满足商业的需求。

对比几种模式，我个人认为，可行性比较强的是电子签名的公司来提供平台，使医疗机构和药品的零售机构对接，从而实现医疗机构的电子处方，能够网络传输，患者也可以在线选择药品零售机构，进行药品的选购和缴费。药师能在线审核电子处方，并进行电子签名，从而完成药品的调剂配送，并且医保可以实时结算，最后，能够落实电子处方的合法保存，这是最好的结果。

精彩问答

问题一：国内电子处方经历了三个阶段，从提供医院工作效率，到患者主动联系医药电商，到医院方完成网上问诊、电子处方、配送到家的一体化服务，那接下来的阶段将是如何？

樊荣：我个人认为，接下来，医院应当取消药房，然后实现真正意义上的医药分开，也就是说，患者在医院就诊完成之后，就是应当像美国那样，去药店或者去超市买药。这种买药的形式可以很便捷地通过互联网完成，比如可以通过竞价，看哪家便宜、哪家质量好，从而完成药品的采购，并且送货到家。

问题二：北京推行医药分开的医院，是否已经达到了取消药房的情况？

樊荣：北京目前推行医药分开的医院，还没有取消药房，现在还是试点，不可能形成一种普遍性的效果。但据我所知，北京市今年要在各大医院全面普及医药分开，并且已经有很多医院，虽然没有实际在运作，但院长心里早就有取消药房的想法了。

而且，未来的医院，保留的是临床药学人员，而不是药剂人员。临床药学人员会指导我们的临床工作、临床应用，而单纯的药剂人员会回归到社会，回归到药品零售店工作，这是未来的一个大趋势。

问题三：电子处方的具体操作过程存在哪些难点？

樊荣：个人认为，一个是电子签名的互认，或者电子处方流通平台的搭建，就是如何让医疗机构和药品零售机构，真正意义上形成互联和对接，这是目前最难的一个地方。这两个是不同的领域，而且，他们过去之间有利益上的瓜葛，但是，未来他们必须要携手走在一起。怎么对接，采用什么样的方法，采用什么样的平台，或者采用什么样的电子签名的形式，都会面临一个标准化的问题，我觉得这个标准化，也是比较困难的。

问题四：国外的电子处方是怎么做的？有没有值得借鉴的地方

樊荣：2016年3月27号，也就是几个星期以前开始，美国纽约牙科医生和其他的医疗专业人员必须通过电子的方式，将处方直接发送到药店，而不是将纸制的处方交给病人，他们为什么这么做？其实就是为了防止处方的一些识别错误，说到底，他们还是为了患者安全。所以在美国，为了避免医生在书写纸制处方之后容易产生的识别错误，他们力推电子处方。

同时应用电子处方也为了方便监管，例如美国吸毒的人比较多，可能通过药品提炼的方式获得毒品，或者进行其他不法的使用，通过电子处方可以进行严格管控，而纸质处方就没有这方面的优势。

问题五：电子签名或者认证方面，目前国内有哪些公司做的比较好？

樊荣：因为我一直在北京，可能对外地的情况不太了解，但就我在北京所了解的情况来看，北京有一家叫北京CA（bjca）的公司做电子签名做得非常不错。他们已经在北京做了很多医院了，甚至有很多的外地医院都来寻求合作，我刚刚提到的“医网签”，就是他们做的。

问题六：如医师因过错，导致保管电子签名的优盘中的签名信息被盗取，那么这种过错，能否放在医疗诊疗行为这一范畴中进行考量？

如果医生电子签名器具被盗用，这种情况下存在什么责任？既然是电子签名，那么肯定会有法律上的一些严格管控。而且在电子签名的真正落实中，我们发现电子签名并不容易盗用，因为使用过UKey的医生都清楚，UKey并不是拿到就能够去用的，它有好几道加密的关口，所以即使医生的UKey丢了，如果没有泄露密码，其他人也是无法使用的。那么同样道理，签名盗用问题是可以通过技术手段来避免的。

问题七：为什么电子病历没有大面积普及？电子签名是否是其中关键？

樊荣：我认为电子病历没有大范围普及最主要的原因是因为它的成本和医院的法制意识。首先电子签名是有成本的，以前成本比较高，当然现在成本已经比过去有很大程度的降低了。除此之外，虽然很多现在信息化的电子病历已经普及了，但我认为，现在医疗机构的病历相对来说是封闭的，即便是电子病历系统，更多的也只是体现一个电子病历编写、打印的功能，而不是真正意义的电子病历。所以如果医院的管理人员，不认为一定要保存电子病历，纸制保存也是可以的，而不是通过电子病历的数据化保存，所以也没有必要非得上电子签名。

另外就是在电子处方的安全管理方面，我认为一方面是数据安全问题，就是有没有信息泄露的风险。第二个，就是它的单向流通和不可复制性是否能够做好，将是它能否真正在临床上使用的关键。只有这些方面做好了，才能够真正保证我们处方合理安全的使用。另外就是我们的处方是在平台中运行，还是通过其他方式运行，从某种程度来讲，通过平台运行，安全系数应该是最高的。

问题八：有无可能在电子处方大面积推广之后，药代变更成“药店代”？

樊荣：我认为有可能会出现“药店代”，但是可以避免。为什么呢？因为在过去的医疗中患者和医生的关系，是一种信息不对等的一种销售关系，所以说市场调节是失衡的。但是，如果电子处方大面积铺开之后，患者可以在整个互联网的环境下挑选药品和药店，信息将变得公开？在信息公开的情况下，就会消除垄断，到那个时候，我认为应当可以避免药店代的情况发生。

我记得在读研究生的时候，经济学的老师给我们讲为什么医药行业会出现垄断，主要原因是信息存在失衡。也就是说，患者对药品一无所知，而是医生推荐用药。可是如果电子处方真正普及开了之后，医生只会说用哪种药品通用名称，但是具体用哪一个厂家、哪一个药店，就需要患者自己去选择了。患者通过网络平台去选择药店或者药品厂家，所有信息将是公开的，所以到了这个时候，我认为垄断会被打破。