银保监会“出手”规范，超2500万人参保的惠民保还能走多远？

毫不夸张的说，惠民保是今年最火的健康险种。

且不论各地政府纷纷“站台”支持，惠民保在短短一年左右的时间席卷五十多个城市，光是参与的险企就达到了二十多家，第三方平台也有数十家。其中，除了一些传统的保险经纪公司外，还吸引了保险科技企业、互联网巨头等入场。根据北京商报报道，截止目前，各地惠民保总计参保人数超过2500万人，累收保费超10亿元。

星火燎原之势的背后，却是各地居民呈现两极分化的参保热情。例如深圳推出的“重特大疾病补充医疗保险”，2019年的参保人数达750万人，2019年深圳的常住人口为1343.88万人，参保率达到了55.8%。而连云港市推出的“连惠保”2020年累计购买人数为20多万人，常住人口440.69万人，参保率约为4.6%。

不仅如此，惠民保也被质疑并非一门好生意。由于惠民保的普惠性质，诸如深圳、金华等地的政策都明确指出，惠民保要以保本微利的方式运营。加上较高的宣传运营费用，以及低额的保费，使得惠民保要想守住盈亏平衡点也实属不易。

在追捧与质疑声中，惠民保仍在遍地开花。11月以来，重庆渝惠保、河北冀惠保、宁夏宁惠保等惠民保相继上线，引发的热度依然不减。就在惠民保疾驰的过程中，银保监会发布了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》，提出强化可持续经营开展专业服务等要求，并对多条违规行为举出“红牌禁令”。

面对新规，惠民保会受多大影响？未来惠民保还将走多远？针对这些问题，动脉网通过公开数据，以及采访行业相关人士，对惠民保进行了梳理，以求一窥一二。

惠民保为何能够疯狂突进？这主要是由于该产品“普惠”的特征和政府的“站台支持”，以及承保险企与第三方企业的“携手共进”。

首先来看普惠性。惠民保最大的特色就是投保门槛低，且不限投保人的年龄和职业，甚至不限健康状况。另外，惠民保的保费价格也十分优惠，目前市面上绝大多数的产品都在100元以下，保障额度大多都上百万，部分惠民保还能享受十几项健康服务。一句话总结就是，只要有社保，不管有病没病，居民带着一百元便可投保，且保障额度高达百万元。

再来看政府的支持。目前来看，惠民保在一城一城推进的过程中，都有政府的身影。作为强信任背书，政府的“站台”使得民众对惠民保的信赖度更高，也更愿意相信其“普惠性”的真实性。以最早的惠民保——深圳的“重特大疾病补充医疗保险”为例，该保险在2015年推出之初市场反响平平，但后续随着深圳市政府的大力推动，到2019年时，参保人数从486万人上升到750万人，增长了54.32%。

最后看参与的险企与第三方。“预计在未来3~5年的时间里，惠民保的参保人数或将达到1亿人。这无论对于险企，还是第三方的保险中介与保险科技企业来说，都是非常大的用户量。”一位参与多款惠民保开发的保险科技负责人齐铭（化名）告诉动脉网，正是基于背后的市场想象空间，险企与第三方都有充足的动力去推动惠民保。

有足够吸引用户的投保条件和参与方强有力的推广动力，惠民保逐渐“攻城略地”。但是问题在于，惠民保对于用户来说究竟能不能“以小（几十元保费）搏大（上百万保额）”？险企与第三方是赚了还是亏了？政府在中间扮演了怎样的角色？这些问题都事关惠民保能否健康持续发展与运营。

各地惠民保的保费大都在几十元不等，但保额却高达上百万。比如京恵保，一人一年只需79元的保费，最高保障可到200万。如此实惠的价格使得京惠保上线不足一个月，参保人数就接近90万人。

但是仔细查看各地惠民保的细则后，可以发现惠民保对于居民来说还是存在不少的缺点。首先需要有城镇职工医保或城乡居民医保方能参保，然后是既往症不赔、免赔额高、实际可赔保额低、保障范围小等。

关于既往症不赔，对应的是惠民保可以带病投保的特点。“要认清的是，惠民保也是一门生意，尽管具有普惠性，但人们都来带病投保且获得赔付，惠民保也就没法持续经营了。”齐铭表示。

再看惠民保的免赔额，一般在1万到3万不止，多数免赔额度在2万以上。不仅如此，惠民保的报销也有一定限制条件，例如客户需要在医保报销之后的自费部分（社保范围内）才可以享受保险保障，而报销比例亦不相同，不少产品报销额度仅为七八成。以蓉惠保为例，保险期间，被保险人在公立医院住院所产生的基本医疗保险支付范围内的医疗费用，经医保、大病医疗保险补偿后的个人承担部分才可享受保险保障。

“在打算购买蓉惠保之前，我发现有一个2万免赔额条款存在，即一个保单年度内，经医保报销后的属于惠蓉保报销责任内医疗费用，个人先行承担2万元的费用，再按75%报销。其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额，也可以计入免赔额。”一位成都居民告诉动脉网，当个人整体医疗费用部分接近4万元以上的时候，才能得到蓉惠保的赔付，实际可赔保额较低，因此小病住院就没法用到蓉惠保了。

保障范围方面，很多城市的惠民保仅能保医保目录内的，只有诸如深圳、成都等少数城市的惠民保可以报销恶性肿瘤特药。因此从整体来看，惠民保的保障范围还是较小。

当然，和其他类型保险一样，单个产品都无法涵盖所有保障。惠民保作为普惠性质的保险，最核心的作用就是为人们遇到重大疾病时提供保障。“惠民保类产品设计的初衷主要就是避免以往因病返贫与因病致贫的情况普遍发生，而并非帮助人们解决所有费用问题。”齐铭告诉动脉网。

那对于用户来说，惠民保是否值得投保呢？“对于没有商业医疗险的用户来说，惠民保可以很好的弥补社保的空缺。其中，没有购买商业医疗险的老人、被商业医疗险拒保或者延期的人群、没有商业险但是公司购买了团体医疗险的上班族白领都是值得投保的。”大都会保险资深保险经纪人杨振宇告诉动脉网。

一边是惠民保在各地掀起的火热盛况，一边是行业对其能否盈利的激烈讨论。

根据保观察的报道，深圳的“重特大疾病补充医疗保险”运营5年来，一直处于亏损状态。而就在今年9月，刚上线1个多月的惠嘉保就宣布由于相关政策限制无法再次上线的消息。这意味着惠嘉保成为国内首个夭折的惠民保项目。

商业逐利，为何险企与第三方企业要争相参与到可能不赚钱的生意当中？

“保险公司主要目的是获客，相比赚钱，它们更加看重的是做二次转化销售。惠民保有政府背书，能够快速覆盖到更多人群，因此是一个优质的获得新客户的流量入口。”一家参与惠民保项目开发的保险公司负责人张欣耀（化名）告诉动脉网。

而对于第三方保险中介与保险科技企业来说，推动惠民保主要是进行低成本获客和业务面的覆盖，以及教育市场和获得运营数据。

也就是说，对于险企与第三方，只要能“保本”或者略有盈亏都属于能接受的范围，核心目的还是从企业战略上考量，即通过惠民保进行营销与导流，从而拓展其他可盈利的商保产品市场。

因此，如何进行产品设计才能不至于亏损严重，甚至达到略有盈余呢？

“要计算盈亏平衡需要精算技术和大量数据做支撑。”张欣耀表示，除开这些复杂的计算方法，最能直观体现惠民保能否盈利的就是覆盖人群和定价。

首先，参保人群数量是惠民保能否形成有效风险分散机制的重要因素，以惠民保的价格和不限人群的特点来看，一般参保人群覆盖率在70%到80%，才能有效分散风险。但问题在于，老年人比年轻人更易得重病，因此老年人投保的占比会比较大，而年轻人的保险意识要低一些，这就导致整个盘子赔付的金额会逐渐升高，因此在产品的设计上需要更多的年轻人参与投保。

二是定价方面。如上所述，能否吸引到年轻人投保是惠民保需要特别考虑的。如果年轻人参与投保的意愿不强，40岁以上投保的人占比过大的话，这就导致整个投保人群患病风险概率偏高，保费的定价就需要往上调。但价格越高，惠民保的普惠性就会被淡化。“很多企业一窝蜂地进入到惠民保的赛道，没有对产品进行足够细致的设计，这对后续惠民保后续的运营带来了挑战。”张欣耀表示。

不难看出，尽管险企与第三方企业都是从战略上以惠民保为入口，延伸到更多人群和场景从而为其他业务的开拓带来助力，但在运营的过程中，依然还面临着不少的痛点和难点。

惠民保能取得如此快速的突破，很重要的原因就在于政府的站台与背书。那各地政府为什么要力推这款普惠型医疗险呢？

从政策层面看。今年3月，国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，到2030年底，全国将建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。惠民保作为补充医疗保险的重要一环，因此得到了各地政府的重视。

从健康险市场层面看。2018年国家医保基金总收入21090亿元，总支出17607亿元，医保收入增速为17.61%，而医保支出增速为22.08%，医保支出的增速超过了医保收入的增速，这对医保基金的压力变大。为此，近两年监管方鼓励商业健康险发展的政策频出。比如今年1月国家医保局等13部门联合出台了《关于社会服务领域商业保险发展的意见》，提出到2025年，我国健康险市场力争要达到2万亿元的规模。

正是基于以上原因，各地政府对惠民保的热情只增不减。但是，在大多数惠民保项目中，政府部门只是站台背书，并没有深度参与，而这也直接影响了参保率。

“政府的支持除了背书以外，行业普遍还希望由政府来脱敏医保数据开放、建立行业规范等。”张欣耀表示，对于险企来说，十分需要政府提供当地的医保数据来进行精算和风控建设，从而为惠民保可持续化运营提供重要支撑。

惠民保甫一问世，就一直被大众拿来与“百万医疗”和“相互宝”作比较。

“惠民保和百万医疗险并不冲突。”齐铭表示，从顶层设计的角度看，惠民保和“百万医疗”解决的是不同层次的问题。惠民保的定位是“普惠”与“补充”，是在基本医保和大病医保之上，解决医保范围内人们自付部分的保障问题。而“百万医疗”相对来说重点在于突破了社保目录，可报销靶向药、昂贵进口药、进口器材等项目。另外，“百万医疗”的保额限额也更高，相当于是再往上一个层次的补充。

而对于“相互宝”，惠民保的出现就会有较大影响。作为网络互助产品，“相互宝”属于一种互助公约，谁生病就拿钱给这个人治病，没有非常强的监管和长期的第三方监督机构。但惠民保属于正式的保险产品，在风险、稳定性及政府背书上会做的更好。加之保险公司在投标政府惠民保项目时，都被严格限制盈利水平，因此具有价格优势。

基于此，保险公司通过精算和产品设计可以做到更好地运行下去，但很多互联网平台却可能因为找不到盈利模式，最终放弃经营。“从整体的运行机制来看，惠民保跟网络互助产品的成本结构已经十分类似。”齐铭表示。

不过，大多数网络互助产品属于给付型，而惠民保属于报销型，这意味着两者还有着共存空间。现在也有一些网络互助产品转型成报销型，与惠民保同质化更加严重，有可能面临被“吞噬”的风险。所以各大互联网保险平台，也都在纷纷加码惠民保。

至于惠民保是否会对相互宝带来巨大冲击，最终还在于后续的运营表现。

在惠民保疯狂突进的过程中，除了前文提到的盈利困难的问题外，惠民保还存在产品同质化严重、竞争白热化等问题。不仅如此，作为普惠医疗险，仍有不少地方的惠民保并无当地政府部门的站台。而这，都给惠民保的可持续运营带来了阻碍。

从消费者的角度来看，目前各地的惠民保普遍存在缺乏风险提示这一问题。“补充医疗保险属于报销型的保险，原则上不可以重复理赔，因此投保多个同类产品或将无法同时报销。然而惠民保在销售过程中，普遍未作相关提示。”张晓曜表示，缺乏风险提示很容易导致保险公司实际报销的范围与消费者所理解的产生偏差，并引发理赔纠纷和消费投诉。

另外，前文所提到的惠民保的免赔额也是众多消费者会忽视的地方。而这，在大多惠民保的宣传页面中都缺乏明显的提示。

从险企的角度来看，惠民保产品的同质化十分严重。“目前各地惠民保保障内容极为相似，无非就是责任多了或者少了一两条而已。保险公司一窝蜂地涌入市场，既有不同险企在同一城市推出多个惠民保的情况，也有保险集团旗下多家子公司一起抢业务的情况。”在张欣耀看来，产品同质化带来的最大问题就是惠民保无法满足各地居民差异化的医疗需求。

从政府的角度来看，目前牵头惠民保的地方相关政府部门并不统一。“这一点也需要在监管文件中予以明确。省市政府的背书作用更强，更利于提高老百姓的参保积极性；地方医保部门则掌握了翔实的基本医保赔付数据，更利于产品的精细化定价。那么，到底由谁牵头更好，还是由多方联合站台，这都需要加以明确，好让老百姓明明白白知道遇到问题找谁。”张欣耀表示。

隐忧显现，惠民保如何规范就成了行业需要重点解决的问题。于是，政策的相关文件也正在加速出台。

在近日银保监会发布的《意见稿》中，对惠民保着重提出了强化可持续经营开展专业服务等要求。围绕这一核心思路，《意见稿》从多个方面对惠民保的经营提出了规范。

首先在规范经营行为方面，《意见稿》提出拟将多条常见违规行为列入监管黑名单，包括参与恶意压价竞争、虚假承诺、误导消费者、拖赔惜赔、冒用政府名义进行虚假宣传、泄露参保人信息或擅自用于其他用途等。“规范经营对于惠民保的健康发展具有重要意义。”齐铭表示，除了能够让居民产生信任感外，惠民保的规范还能够促使行业参与者从长期运营的角度去做产品设计。

再者是压实主体责任方面。《意见稿》要求各保险总公司对定制医疗保险业务负管理责任，分支机构的保障方案和承保产品须报经总公司审核同意，并取得总公司的授权书、精算意见书和法律意见书。“责任的落实将有助于后续惠民保的运维与赔保，也有助于企业进行管理，防止恶性竞争。”齐铭表示。

然后在发挥市场机制作用服务民生保障，《意见稿》也提出了相应规范。其中，保险公司开展定制医疗保险业务，除了要严格遵守监管制度以外，还需要遵从商业保险经营规律，市场化运作，并应该因地制宜，保障方案体现地域特征，契合参保群众实际医疗保障需求。

最后在可持续经营开展专业服务方面进行强化。保险公司应对定制医疗保险业务进行合理的风险评估和清晰的分析判断，还应具备稳定、专业、规范的服务能力，并具有与开展业务相适应的信息系统，以满足参保人对医疗保障服务的持续性需求应严格履行产品说明义务，做好风险提示。

随着监管规范即将到来，惠民保的未来会走向何处？

随着人口老龄化进程不断深入，已有的基本医疗保障体系与商业健康保险之间还存在一定的鸿沟，这使得低收入群体及老年群体难以通过个人手段化解健康风险。惠民保作为补充医疗保险，将成为连接基本医保和商业健康保险之间的桥梁而存在。

“支持普惠医保产品发展，本身就是在为基本医保减负和探路。”张欣耀表示，随着越来越多的城市开始发展定制保险，定制保险本身也将不断演化，并且在监管新规的指引下步入规范发展的轨道。

在这个过程中，惠民保会朝什么方向演进？针对这一问题，需要把惠民保放到健康险的位置中去看待。从近年来健康险的变化规律来看，大多产品都呈现保费逐降低的现象。而这主要是险企欲通过较低的保费来实现快速获客和推高销售量的目的。

当然，保费越低，也意味着保障范围和保障程度会被削减。由于目前我国参保的用户很难去注意与区分各个相似保险之间的差异，加上险企在宣传上会存在一定修饰，这带来的结果就是用户在实际需要赔保的时候才意识到预期与实际结果相差甚大，就会削弱用户的体验感，并导致用户不再续保。

因此，惠民保在后续监管的规范下，如何去优化产品就成了每个参与方需要重视的问题。因为，只有不亏钱的商业行为才能可持续。而为了坚持惠民保的普惠性，各地政府也需要持续跟踪与观察当地普惠医保产品与本地基本医保制度结合后产生的影响、经验等，定期上报汇总，以支持国家医保局未来是否介入以及如何介入普惠医保的制度决策，从而引导惠民保的良性发展。

回顾惠民保这一年多来的“狂飙突进”，无不反映着健康险市场的新突破与新可能。在这个路途中，健康险还将面临许多的困难与挑战。因此，参与各方的悉心培育与引导就显得尤为重要。而随着行业逐渐走向良性循环，惠民保等各层次健康险必将构筑起医疗保障的新生态。