六点经验四大创新，DRG试点的“常州模式”值得借鉴

不久前，国务院召开政策例行吹风会，介绍推动公立医院高质量发展的意见有关情况。在介绍推动医保支付方式改革的支持性举措时，国家医保局表示，全国DRG、DIP的试点城市已超过200个。

其中，CHS-DRG国家试点城市30个，DIP国家试点城市71个。由于天津市同时参与CHS-DRG和DIP试点，合并后的官方试点城市刚好100个。除了国家试点城市，有超过半数的试点城市是自愿试点——各地对DRG支付改革的重视程度可见一斑。

目前，各地的DRG试点进度不一。截至2021年5月31日，全国30个CHS-DRG国家级试点城市中仅有2个实现正式付费。虽然并非国家级试点城市，但江苏省常州市是目前为数不多的已进入到实际支付阶段的城市之一——常州市早已于2021年1月1日实现DRG正式付费，且效果良好。

考虑到常州市并非国家试点城市，DRG支付改革相关工作相对起步不算早，目前的结果殊为不易。那么，常州市究竟做对了什么，能够在DRG试点赛道的最后阶段反超撞线？

与省内的国家级试点城市相比，常州市在DRG支付上的起步要略晚一些。不过，常州市随后在DRG试点工作上开始加速。2019年5月，常州市开始启动DRG改革试点工作。10月，合作单位进场，实质改革启动。随后，在2020年6月国家正式发布CHS-DRG分组方案仅仅半年后，常州市医保局就在2021年1月1日进入正式付费阶段。此时，国家首批30个试点城市中仅有2个城市开始实际付费。

截至2021年5月，常州市DRG支付入组率达到99.7%，总体费用与模拟预测结果总体差异小于5%。经各级专家评估，常州市医保DRG支付改革方案符合国家局DRG建设要求，方案设置合理，适宜应用当前方案进行医保支付。

常州市CHS-DRG本地化分组现场论证会（图片来自常州市医保局官网）

早在试点初期，国家医保局就将DRG试点分为三个阶段——顶层设计（制定分组方案）、模拟运行和实际付费。目前，大部分试点城市均已完成前两个阶段，正在或即将进入实际付费阶段。实际付费看似是最后一步，但其能否顺利完成其实与前面两步息息相关。

要想最终实现DRG实际付费，需要在编码规范、完善分组、组织培训、费率计算、配套政策、医保结算细则等方面完成大量的工作。这其中，任何一个环节出现问题，DRG支付都无法顺利推进。

常州市高度重视DRG支付试点工作，在整个实施过程中采取了多种措施。

第一，打造多学科专家团队提供技术支持。为保证改革过程中各个环节施行准确、顺利，常州市聘请国家级支付改革专家组6人，联合省市级医保专家6人，各学科临床专家、学科带头专家百余人成立了常州医保支付改革智囊团，为DRG支付模式改革进行全程指导。尤其值得一提的是，常州市医保局多年来重视人才建设，医保人才储备力量强大，拥有国家级支付改革专家1人，省市级专家4人。

第二，统一认识，形成改革共识。2019年，常州市作为DRG省级试点后。常州市委、市政府高度重视，将其列入市委深改项目；成立了由分管秘书长为召集人的联席会议；明确由医保、财政、卫健、人社等部门参与研究协调推进，为常州医保支付制度奠定了“多方联动、统一步调”的改革基调。

第三，加强组织沟通及培训。常州市相关机构就DRG试点中的重点热点命题进行了多轮研讨和培训，覆盖包括试点医院以及非试点医院的各学科参会专家120余人。除了专家会议沟通，相关机构还建立了支付改革沟通群，为医院提供能随时进行专业解答的沟通渠道。据统计，涉及分组、编码、业务各方面问题答疑量超过100人次/日。

第四，循序渐进，支付制度平稳过渡。常州市并未因为起步较晚压缩DRG支付试点工作必须流程，在改革初期便定下了“先试行、后评估、再应用”的原则，并在试行阶段始终倡导以“时间服从效果”和“先进技术与专业经验并重”的改革原则，对改革工作的推进务求“夯实基础、实事求是”。

第五，打造完善DRG支付配套体系。借鉴各地经验教训，常州市为DRG支付试点打造了较为全面的配套支持体系。首先，引入了可全面覆盖DRG基金安全监管业务需求的智能监管平台。其次，通过多指标综合评价系统打造了医保多维度绩效评价体系。这些措施为DRG后续实际支付顺利实施奠定了坚实的基础。

第六，精细化预付制工具探索。在对DRG支付工具进行深入理解后，常州市相关机构清醒地认识到DRG局限性，积极开展更多的创新支付模式研讨。在不适宜DRG支付的康复、精神疾患病例方面，探索专用于康复、精神疾患病例支付工具的可能性。

通过这些措施，常州市DRG试点体现了务实创新并重、高效协同配合和改革成效初显的特点。全市DRG基础数据规范性和医保基金使用效率明显提高；试点医院次均医疗费用增幅明显下降；同时，引导分级诊疗和中医支持等效果也初步显现。最终，常州市的DRG试点工作在最后阶段实现了超车，率先撞线进入到实际付费阶段，殊为不易。

合理前瞻地应用信息技术无疑是常州DRG试点抢先撞线的一大因素。作为常州市DRG试点工作的技术支持方，平安医疗健康管理股份有限公司（以下简称“平安医保科技”）全程提供了高质量高响应服务，并通过多项创新加速系统部署落地。

实施DRG支付是一个系统工程，需要参与各方紧密合作。这就对DRG信息系统提出了较高的要求，需要信息化系统结合实行DRG支付改革后各方的业务管理功能需求，及相关管理模式的变革提供技术支撑。结合多年来从事医保业务的经验，平安医保科技对DRG信息化系统进行了优化创新。

数据采集是DRG实现的基础，一旦出现偏差将极大地影响DRG的实施。平安医保科技的DRG解决方案对此进行了创新，采取全口径采集、全数据质控的方式实现病案全数据采集。其采集内容包括病案首页、结算清单、电子病历和出院小结，从而实现充分质控，以便监管审核实现线上化。

此外，常州DRG试点还基于全口径数据拆解搭建指标矩阵体系，构建指标关联关系，将综合评价由“指标不好看”变为“怎么做才好”，从而实现对全维度评估评价的支持。与此同时，在易用性上方案也特别做了优化，采用了傻瓜式设计结合个性化应用的配置。包括DRG分组方案、DRG结算办法、智能审核逻辑、综合评价指标配置方案在内均可提供前台逻辑配置功能，保证系统快速响应业务需求；同时让使用人员更易上手，客观上也对加速DRG试点进程产生了积极影响。

在业务标准上，常州DRG试点也有所创新，本地专家加上行业专家组成的智囊团为项目提供了“双专”保障。在分组器建设上，常州DRG试点严格遵循CHS-DRG核心组，结合大数据对200余万条病案首页数据样本进行了高质量采集分析，生成了本地化细分方案。

这一经过大数据优化的本地化细分方案为专家提供了详实的数据支持，本地和行业专家在半年内完成了8场次200余人次的专业论证。最终完成了“符合国家建设标准，契合常州实际现状”的本地DRG分组，包括366个ADRG组和735个DRG细分组。这一分组器也成为了最快落地实施的CHS-DRG分组器之一。

根据具体情况，常州DRG试点对结算办法进行了创新。例如，常州DRG试点综合考虑中医特殊性，制定了相应的补偿措施。从总体来看，2021年1季度中医占比全市平均提高2.46%，作为中医主力的常州市中医院增加了2.93%。同时，中医次均费用也呈下降趋势，2021年3月次均费用比1月下降约6.78%，呈现中西医费用结构调整趋势。

常州DRG试点还对项目模式进行了创新，采用了局院联动、同步推动的实施方式，通过一体化推动保障落地效果，并从源头优化病案质量管理，提高入组和结算效能、做好院内精细化管理，强化院内成本与质量管理，促进医院运营精细化。事实证明，这种局院一体化模式可以有效推动局院找到共鸣，协同应对支付制度改革，从而加速DRG试点进程。

常州市医保局在DRG试点过程中引入了智能监管技术，通过选取1041个大数据模型对结付病例进行逐个筛查，以自动识别分组高靠、住院标准不达标及费用转嫁等DRG支付中常见的欺诈行为。该方案还运用临床知识库叠加NLP技术，并利用大数据挖掘模型，实现打包支付方式下医保基金风险与医疗服务质量的双控管理，实现了高达95%的查准率，从而降低医保局运营压力。

自2020年6月智能监管工作试运行计算以来，系统抓取疑似违规病例约4500例，平均月疑似违规病例370例。经人工复核后，实际违规病例数共计4000例，审核模型查准率近88%。这一创新技术手段有效遏制了新支付风险下影响基金支付稳定的安全隐患，提升了审核工作效率，促进了基金合理使用，保障了参保人的切身利益。

常州DRG支付试点建设过程中的优异表现只是平安医保科技在医保领域持续深耕的一部分成绩。目前，平安医保科技针对医保的一揽子解决方案已获得各地医保局的广泛认可，并在全国医保系统招标中斩获颇丰。

自2019年5月中标国家医保局医疗保障信息平台建设工程第七包——宏观决策大数据应用子系统、运行监测子系统采购项目以来，平安医保科技先后中标各省、市医保智能监管平台、DRG/DIP等众多重大医保信息化建设项目。截至今年6月，已累计中标22个省医保平台建设工程项目。

随着DRG支付试点工作的不断推进，越来越多的城市已经意识到DRG支付已成不可逆转的浪潮，与其螳臂挡车不如主动顺应时代潮流。这也是DRG支付试点城市越来越多的原因。

作为其中的优秀代表，常州市DRG试点给我们带来了很好的借鉴。借助信息化手段的赋能，起步并不早的常州市实现了最后阶段的反超撞线。行业也在不断探索如何用好DRG或DIP，新的应用成果也在不断萌芽成长。动脉网也将不断关注行业发展，充分借鉴国内外经验，与伙伴共同探讨DRG支付方式变革下产业生态各方主体的应对策略，为医保、卫健、医院、保险、医药等相关生态伙伴提供发展建议。

参考资料

常州市财政局：《常州DRGs医保支付改革推动有序取得实效》

常州市医疗保障局：《常州市召开CHS-DRG本地化分组论证会》

常州市医疗保障局：《常州市CHS-DRG本地化分组现场论证会圆满结束》