全球爆火的GLP-1类受体激动剂减肥药改变了减重市场格局，威胁着好几个赛道的生存。
GLP-1类减肥药是医药发展史上革命性的产品。今年，诺和诺德的司美格鲁肽销售额有望突破200亿美元，成为新一代“药王”。同时，诺和诺德在GLP-1药物领域的对手礼来，凭借着GLP-1减重疗效叠加AD新药预期，礼来成为首家市值超过5000亿美元的企业。
在GLP-1的超级光环之下，也有赛道开始陨落，投资者数亿美元的投资有可能打水漂。
首当其冲的居然是达芬奇手术机器人，直观外科在今年Q2所有手术量激增22%，但是减肥手术量却遭遇下滑。有分析师预测减肥手术每年给直观外科带来超过2亿美元收入。这一消息公布后，直观外科股价经历下跌。
与直观外科一同感受到GLP-1减肥药带来的寒意的还有美敦力。美敦力此前投资了一家胃内减肥球囊企业Allurion，并分销其产品。Allurion在今年8月上市，上市首日遭遇破发，市值已经跌去60%。
哪些赛道已经被GLP-1悄悄“杀死”？动脉网（微信号：vcbeat）进行了梳理。
美国减重手术量减少导致直观外科相关手术量下降。
直观外科CFO在业绩交流会中坦言，越来越多的客户表示患者更愿意选择GLP-1减肥药，例如诺和诺德的Wegovy。
GLP-1抑制剂作为可替代的治疗方式，直接威胁到减重手术市场规模。毕竟礼来的GLP-1RA药物替西帕肽（tirzepatide）肥胖症三期临床试验72周减重幅度达到了20.9%，这个效果已经和缩胃手术相当。
Morgan Stanley的分析师估算，每年减重手术为直观外科贡献了约2.45亿元美元的收入，大约占到直观外科2022年营收的4%。由于减肥手术方面表现疲软，直观外科公布第二季度业绩后，股价已从353美元跌至327美元以下。
在全球市场，减重手术是一个重要的细分市场。
减重手术通过切胃、胃肠改道等手段达到治疗目的。发展至今天，减重代谢手术的主要方式主要有4种：胃袖状切除术、Roux-en-Y胃旁路术、胆胰转流术及可调节胃束带术。袖状胃切除术安全有效性高、临床证据丰富，已成为全球最主流的减重手术。
据国际肥胖与代谢病外科联盟（The International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders, IFSO）统计。2019年全球61个国家和地区的统计数据显示，全球减重代谢年手术总量已超过83万例，其中美国上报减重代谢手术量为335124例。
美国手术量超过30万/年，这个数字并不小，对比来看据STS/ACC TVT注册研究，自2011年到2019年，美国共开展了超27.6万例TAVR手术。
一台减重手术的费用也不低。美国一台减重手术的费用平均在 7400 到 33000美元 之间。这个费用会因手术类型、保险覆盖范围和医院而有所不同。例如，胃旁路手术的费用大约为 15000美元，胃束带手术的费用大约为 12000美元，袖状胃切除术的费用大约为 9500美元。
根据emergent Research的数据，2020年全球减肥手术市场规模为24.1亿美元。
一定的手术量，叠加高费用撑起了海外的减重手术市场，也有多家企业依靠减重手术市场生存。但GLP-1将改写这一切。
减重手术市场被GLP-1抢走，除了直观外科被冲击，吻合器行业预计也将受到影响。
减重手术通常通过腹腔镜手术完成，其中不可或缺的器械就是吻合器。减重手术是吻合器临床应用的重要术式。吻合器在临床实践中典型的三个术式包括：胸外科：肺叶切除术和楔形切除术，普外科/内分泌科：减重手术-管状胃，普外科：结直肠癌症切除术。多家企业根据减重手术术式研发了专用的吻合器。
吻合器在切胃手术中的应用 图片来源：Standard Bariatrics
减重吻合器产品此前也获得过巨头押注。
2022年，全球医疗器械Top10企业泰利福曾以1.7亿美元收购相关Standard Bariatrics 公司，后者最重要的产品是减肥手术的动力吻合技术及工具。泰利福将以 1.7 亿美元的预付款现金收购，并在达成某些商业里程碑事件时支付高达 1.3 亿美元的额外对价。
波士顿科学6.15亿美元收购了Apollo Endosurgery，Apollo Endosurgery产品包括胃内球囊和内镜腔内耗材。Apollo Endosurgery内镜袖状胃成形术（ESG）产品可以在内镜下将胃缝在一起，缩小胃体积，以此来减重。相比切胃手术，ESG手术是可逆的，而且作为内镜腔内手术，侵入性较低，可以避免一些手术并发症，将手术并发症的风险降低。根据Apollo Endosurgery的数据，术后12个月体重减轻49%，当然也需要配合饮食和运动。
Apollo Endosurgery ESG手术示意图
可以预见，在GLP-1上市后，多种缩胃手术的市场份额都会缩减，相应的吻合器用量也会减少。
国内吻合器企业业绩也有可能受到GLP-1的影响。因为国内吻合器企业是出海较为成功的单品，国内多家吻合器企业海外营收占比超过30%。而减重手术是国产吻合器出海的主战场。
根据《2019年国产品牌吻合器出口企业份额占比》中的数据，国产品牌吻合器出口份额占比前五名分别为派尔特（15.82%）、天臣（14.75%）、瑞奇（9.81%）、法兰克曼（8.26%）、博朗森思（3.12%）。
根据已经上市企业公布的财务数据来看，天臣医疗2022年，营业收入2.3亿元，其中海外营收7469万，占比48.92%。
另一家正在申请科创板上市的吻合器企业风和医疗2020年度—2022年度来自海外的收入分别为 4861.94 万元、10971.51 万元和 9377.18万元，占各期主营业务收入比例分别为 33.08%、41.32%和 30.15%。
一位业内人士表示：在西方国家，重度肥胖患者更多，且代谢性疾病发病率高，减重手术是国产吻合器出海的重要市场。比如巴西，那里是减肥手术全球最大的市场。多家国产企业吻合器都在巴西拿证。
GLP-1全球风靡，全球减重手术量都在下降，也给国内吻合器企业出海带来挑战。根据风和医疗申请科创板上市招股书中的数据，风和医疗境外收入 2022 年有所下降，主要原因系部分境外销售市场消费需求回落，同时境外市场竞争加剧所致。
未来，随着GLP-1继续发展，减重手术的空间是否会被完全压缩？
直观外科表示，现在还难以判断减肥手术增长的停滞是短期现象还是长期趋势。相信很多患者最终会对减肥药感到失望，手术仍然是治疗肥胖的重要方法。
当然，每年4%的收入受到影响，无论是对于直观外科还是吻合器企业来说，都还有其他术式可以拓展，GLP-1带来的冲击还在可承受范围。
但对于主营业主全部押注在减重手术上的企业来说，GLP-1带来的冲击是核爆级别。
通过手术减重，除了腹腔镜手术还可以通过介入手术向胃内注射减重球囊。胃内球囊产品的原理是通过向胃内植入球囊，膨胀后占据胃内空间，减少食物摄入，以达到减重的目的。
Apollo Endosurgery 胃内球囊示意图 图片源自：Apollo Endosurgery官网
2015年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了三款革命性的胃内球囊产品，它们分别是Orbera（由Apollo Endosurgery生产）、Obalon（由Obalon Therapeutics生产）和ReShape球囊。这些产品都需要通过内镜介入手术植入，手术过程中需要麻醉，治疗完成后再次通过内镜取出。
值得注意的是，2021年，两家领先的胃内球囊产品厂商ReShape Lifesciences和Obalon Therapeutics宣布合并。此外，Apollo Endosurgery也被波士顿科学公司收购，进一步推动了行业的整合。
根据动脉网统计数据，这一赛道此前获得了多家投资机构和企业的认可和看好。波士顿科学6.15亿美元收购了Apollo Endosurgery，美敦力投资了Allurion。国内市场，也有两家企业获得了多家投资机构的押注。
全球胃内球囊融资情况
在GLP-1减肥药问世之前，胃内球囊赛道受到全球资本的看好有几大因素。
首先是看好减肥市场的潜力，对疗效更好且安全的减重疗法需求尚未得到满足。世界肥胖联盟官网发布的2023版《世界肥胖地图》预测到2035年，全球将有超过40亿人属于肥胖或超重，占全球人口的51%。寻求高效不痛苦的减肥方法一直是世界难题。
其次是胃内球囊也具有一定创新型，相比于减重手术侵入性更小。美敦力押注的Allurion球囊是世界上第一个通过吞咽、无需手术放置和取出的胃水球减肥产品。患者可以吞服胶囊，胶囊在胃液的作用下破裂，再通过导管向内注入550毫升无菌充注液将水球膨胀，再次用X光确认水球处于胃内，整个放置过程仅15分钟。这颗充盈的水球可以最多在胃内停留4个月，4个月后球内的自吸收阀门将打开，释放出内部液体，水球膜将随粪便排出体外。Allurion胃内球囊的临床试验表明，患者在大约16周的Allurion计划中平均减重10-15%。
在GLP-1减肥药未爆火前，胃内球囊在商业化上刚刚正迎来起色。
此前FDA批准的胃内球囊需要麻醉在内镜操作下植入，植入几个月后再通过内镜取出。所以第一批胃内球囊产品商业化并不亮眼。最早获得FDA批准的胃内球囊企业ReShape Lifesciences在2022年全年的营业收入为1100万美元，而2021年全年营收为1360万美元，亏损高达4621万美元。
美敦力投资胃内球囊产品Allurion产品直接吞咽置入，无需手术取出，产品应用过程更为简单，加上美敦力的分销加持，Allurion 气球在尚未获得FDA批准的情况下，依然取得了不错的增长。2020年、2021年和2022年的收入分别为2000万美元、3800万美元和6400万美元。
GLP-1减肥药的商业化表现可以说是碾压胃内球囊。GLP-1的发展可能让胃内球囊的商业化更具挑战。
在Allurion上市路演中，公司也被问及GLP-1抑制剂对其业务的威胁性。Allurion认为GLP-1抑制剂体验感不佳，需要每周注射，依从性不高；同时，长期使用可能与甲状腺癌有关，并存在反弹风险。
然而，在上市后，投资者仍然用脚投票。Allurion当天破发，公司市值仅为5亿美元。截止目前，其市值仅约1.8亿美元。
Allurion认为的GLP-1的缺点
GLP-1减肥药未来还有口服药上市，留给手术减重类产品的市场空间将越来越小。单一的胃内球囊产品对于风险抵抗能力低，需要探索更多样的产品。或者在产品的安全性和疗效上取得更大突破。
当然，也有领域将受益于GLP-1的大范围推广。
毫无疑问，整个GLP-1产业链有望在GLP-1的爆火中分一杯羹。包括GLP-1多肽原料药研发与CDMO上具有较好布局的企业，如药明康德、凯莱英、九州药业、诺泰生物、圣诺生物，翰宇药业等。
未来，随着更多国产GLP-1减肥药上市，核心零部件注射笔等产品也将迎来市场扩大机会。注射笔的设计是市场竞争的关键因素。上个世纪80年代，在胰岛素市场的竞争中，礼来将胰岛素纯度做到100%，但并没有获得市场广泛认可。而诺和诺德研发了一种胰岛素注射笔，笔芯包括好几周用量的胰岛素，让用户无需用注射器插入玻璃瓶这一复杂的操作。凭借胰岛素注射笔，诺和诺德在全球胰岛素市场份额大幅上升。
在国内，注射笔专利的高度集中，礼来、诺和诺德、赛诺菲三家企业几乎占据了注射笔市场近80%的市场份额。目前全球注射笔头部厂商YPS（礼来、赛诺菲等国际大型药企的注射笔代工厂）产品多与礼来、赛诺菲产品高度捆绑。注射笔的进口主导和竞争重要性给国内掌握自主知识产权产权的企业留下巨大的发展空间。
另外一个方向是帮助GLP-1临床应用更好的技术。以数字健康技术为例，治疗肥胖症离不开长期生活方式的改变，这需要长期跟踪。数字健康技术在跟踪药物依从性和副作用方面，可以让GLP-1发挥最佳的临床效益。
从目前的临床反馈来看，一些患者服用GLP-1减肥药药效良好，然而也有一些患者出现严重的副作用，例如恶心、胃痛、脱发和肌肉质量下降。在依从性方面，尽管GLP-1有着出众的效果，但是也有证据表明，在服用一年后，患者的依从性会下降，患者体重会回升。数字健康技术可以通过跟踪患者，积累真实世界数据，帮助药企找到更适合的患者群体。
GLP-1的全球爆火挤压了其他减重方式的市场空间。很难说这些企业做错了什么，他们在自己的领域做得足够出色。不过减重方式的发展也揭示了一个道理，越是从根本上解决问题的创新路径更容易赢得长期胜利。而如何抵御创新失败的风险，多元化仿佛是唯一的路径。
参考资料：
What’s the Average Cost of Bariatric Surgery? - GoodRx. https://www.goodrx.com/conditions/weight-loss/bariatric-surgery-costs.
The Book Of GLP-1s: For Medtech They Giveth, As Well As Taketh Away——medtech insight
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