作者：武瑛港 实习生张仲恩
7月1日，国家医保局发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案（征求意见稿）》及相关文件，并向社会公开征求意见。
据了解，2025年将制定第一版商业健康保险创新药品目录，主要纳入超出保基本定位、暂时无法纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。
对于可申报商保目录的药品范围，据介绍，如果独家药品是2020年1月1日至2025年6月30日期间，经国家药监部门批准上市的新通用名药品，或者是2025年6月30日前，经国家药监部门批准上市的罕见病治疗药品，均可以单独申报商保创新药目录或同时申报商保创新药目录、基本目录。
稳定企业预期，为创新药提供经济支撑
2025年6月30日，国家医保局与国家卫生健康委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》（以下简称《若干措施》），明确提出鼓励商业健康保险扩大创新药投资规模。鼓励商业健康保险公司通过创新药投资基金等多种方式，为创新药研发提供稳定的长期投资，培育支持创新药的耐心资本。
“我们将做好医保药品目录和商保创新药目录的衔接，为商保创新药目录药品提供稳定的出口，更好稳定企业预期，进一步提高药品的可及性。”近日，在国家医保局“支持创新药高质量发展的若干措施”新闻发布上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示。
黄心宇指出，建立商保创新药目录将有利于进一步明确基本医保保障边界，给商业健康保险留出更多的发展空间；有利于发挥医保在数据、专家、管理、政策等方面的优势，为商业健康保险提供公共服务；有利于整合医保和商业健康保险资金，形成保障人民群众健康的合力，也为创新药发展提供更充足的经济支撑。
据黄心宇介绍，从制定程序上看，商保创新药目录由国家医保局组织制定，将充分发挥医保目录调整专家优势、减轻医药企业多头申报的事务性负担，考虑与医保目录同时申报、同步调整，程序基本一致。企业可自主申报纳入医保目录或纳入商保创新药目录，也可同时申报两者。
与医保目录调整的不同点在于，商保创新药目录将充分尊重商业健康保险公司的市场主体地位，在方案制定、专家评审、价格协商等各环节保险公司、行业专家等将充分参与的机制。商业健康保险专家对药品是否进入商保创新药目录以及价格协商具有重要决策权。
“当然，商保创新药目录是一项新生事物，需要在实践中进一步探索完善，初期考虑稳妥起步，后续根据医药技术进步、临床需求变化、商业健康保险发展等因素实行动态调整。在此，我们也欢迎商业健康保险公司、相关行业学协会和专家积极参与到商保创新药目录制定工作中来。” 黄心宇表示。
承担差异化保障功能
相比于医保目录注重“保基本”，商保目录将更多承担差异化保障功能。
根据上述新闻发布会信息，基本医保和商业健康保险都是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。2024年，基本医保参保人13.26亿人，参保率巩固在95%，当年基金总支出达到2.97万亿元，既为广大人民群众看病就医提供了坚实保障，也为医疗机构发展、医药技术进步、产业能力提升提供了坚实保障。
但基本医保总体筹资水平不高，特别是近10亿人参加居民医保，人均筹资仅1070元，其中约2/3来自于各级财政补助，因此必须牢牢把握“保基本”定位。
随着医药技术创新发展和医疗服务水平提升，确有一小部分临床效果显著、创新程度高的药品因超出基本医保保障能力暂时无法纳入保障范围。
同时，随着经济社会发展，近年来我国商业保险市场也呈现快速增长趋势。2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平。但与城乡居民基本医保超过95%的资金使用率相比，商业健康保险在保障水平和保障效能上还有比较大的发展空间。
为此，2025年政府工作报告和相关文件均要求完善医保目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录，更好满足人民群众多层次用药保障需求。商业健康保险创新药目录是统筹基本医保和商业健康保险发展，健全多层次用药保障体系、更好满足人民群众多元化的用药保障需求迈出的第一步。
基本医保和商业保险相互协同
虽然保障功能有所差异化，但是基本医保和商业保险两者之间还需实现协同。
国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》就提出，到2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。
根据上述新闻发布会信息，国家医保局正加快推进健全“1+3+N”多层次医疗保障体系。
其中“1”即构建全国统一的医保信息平台和以医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力；“3”即完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系；“N”即引导商业健康保险、慈善捐赠、工会互助等其他保障力量发挥作用，推动他们与基本医保错位发展，形成协同，更好发挥补充保障作用。
在此基础上，针对商业健康保险发展过程中面临的一些难点，医保和商保将在四方面做好协同，共同支持创新药发展。
一是保障范围的协同。探索支持商业健康保险与基本医保错位发展，以建立商业健康保险创新药目录为切入点，进一步明确基本医保的保障边界，支持商业健康保险在保障能力上与基本医保进一步衔接和协同，形成保障合力。
二是数据协同。在确保数据安全和保护隐私的基础上，探索推进医保数据赋能商保，加快推进医保数据在商业健康保险领域的应用，支持商保快速核保理赔，支持开发更多商业健康保险产品，实现从“保健康人”到“保人健康”的转变。
三是结算协同。探索推动基本医保和商业健康保险同步结算，通过共享数据，实现购买相应商保的患者在医疗机构端同步结算，信息多走路，患者少跑腿。对于商保创新药目录药品给予“三除外”支持，即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围，为商业健康保险扩大保障范围、优化服务提供支撑。
四是监管协同。充分共享医保智能监管平台和监管能力，逐步实现医保商保协同监管，保障商业健康保险资金的合理使用，确保平稳运行。
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