国家医保局半年考：2026年1-5月医保基金结余4000亿元，监管追回163.5亿元

住院分娩个人仅自付3.7元、深圳宝妈总费用4000多元实现零负担……这些在社交媒体上日益常见的“晒账单”背后，是国家医保局在生育保障和基金结算端一系列改革措施的落地见效。

7月9日，在国家医保局2026年上半年例行新闻发布会上，一组数据揭示了更深层次的变化。

动脉网从发布会现场了解到，目前全国28个省份已对参保女职工住院分娩发生的相关医疗费用进行全额保障；全国即时结算已覆盖78.52%的定点医疗机构，部分统筹地区实现次日拨付，年度清算全面提速至5月底完成；全国医保影像云累计归集近4.4亿条索引数据……

与此同时，药品耗材价格治理向纵深推进，除颤器、心脏瓣膜、血栓保护装置等十大类33种高价耗材实现价格合理下调，基金监管追回金额达163.5亿元，医保治理的系统性、精准性正在全面提升。

另外根据国家医保局数据，截至2026年5月底，全国基本医保参保人数13.19亿人，同比增加469万人，其中，职工医保3.86亿人，同比增加716万人；居民医保9.23亿人，同比减少246万人，参保结构持续优化。基金运行总体平稳。1-5月，基本医保基金收入1.61万亿元，同比增长8.49%。基本医保基金支出1.21万亿元，同比增长2.12%。

医保基金的拨付速度直接关系到医疗机构的现金流和运营活力。

国家医保局医保中心主任樊卫东在发布会上向动脉网等媒体表示，过去定点医疗机构申报后需等待30个工作日才能收到结算资金，如今这一周期已逐步压缩至20个工作日内，部分条件成熟的地区甚至实现了次日拨付。

截至2026年上半年，即时结算已覆盖全国31.55万家定点医疗机构，占全国医疗机构总数的78.52%，较去年底提升了10个百分点；即时结算金额占月度结算资金的比例达94.94%，较去年底提升17个百分点。

年度清算的提速更为显著。2023年，基金年度清算的完成时间仍在9月份；到2025年度，全国所有统筹地区已于2026年5月27日全面完成清算，其中四成统筹地区在3月底前即已完成，另有20个统筹地区探索了按季度清算。

从资金结构来看，2025年全国向定点医疗机构拨付医保资金2.74万亿元，其中年度清算仅占5.3%，意味着94.7%的资金在日常结算环节即拨付到位，医疗机构资金回笼周期大幅缩短。

此外，2026年年初全国符合条件的339个统筹地区向定点医疗机构预付资金达927亿元，较去年提高21亿元，有效缓解了医疗机构垫支压力。樊卫东表示，下一步将继续加大改革力度，力争今年底即时结算资金占比和机构占比均达80%以上，再用两年左右时间将年度清算完成时间提前至每年3月底。

检查检验结果不互认、跨省就医重复检查，是患者长期以来的痛点。

国家医保局大数据中心副主任曹文博介绍，全国医保影像云建设正在快速推进，截至目前，贵州、新疆、广西、宁夏、湖北五省区已完成医保影像云招标采购，实现省级集中存储；内蒙古、海南、四川、西藏、甘肃等地相关工作已启动。

2025年11月20日，国家医保局正式启动全国医保影像跨省调阅，北京大学第三医院医生现场实时调阅了来自福建三明、河北雄安、陕西延安、河南郑州、宁夏固原五位参保人的影像数据，首次实现国家级影像数据跨省互联互通。截至目前，全国31个省份和新疆生产建设兵团累计上传近4.4亿条影像索引数据。

针对影像“存不起、找不到、跨省难、调阅慢”四大难题，医保部门分别给出了技术解法。

在存储成本上，2024年12月发布的放射类医疗服务价格项目立项指南，明确将数字影像处理、上传与云存储纳入价格项目构成，以“5元钱”政策引导市场化方式撬动社会资本参与基础设施建设和运维，形成成本闭环。

在数据标识上，编制医保影像云索引为每份影像赋予唯一“身份证”，并将索引数据汇集至全国统一医保信息平台，建立可溯源的数据资源体系。

在跨省调阅上，依托全国统一医保信息平台构建统一共享路径，推进影像数据全国互联互通；在传输效率上，统筹建设医保影像云专网并部署标准化前置存储节点，精简跨机构、跨区域、跨层级的影像传输链路，大幅降低传输时延，实现影像秒级调阅。

这套组合拳正在推动检查检验数据全国共享从政策愿景走向实操层面，真正实现“数据多跑路，群众少跑腿”。

发布会上另一组值得关注的数据来自生育保险领域。

国家医保局待遇保障司副司长刘娟表示，去年底全国医疗保障会议明确提出“力争基本实现政策范围内住院分娩个人无自付”的目标，随着政策快速落地，网上越来越多群众晒出“零负担”或接近零负担的生育账单。

目前全国28个省份、278个统筹地区已因地制宜推进实施，对参保女职工住院分娩发生的符合医保目录和定点管理规定的医疗费用进行全额保障。江苏、福建、宁夏等9个省份进一步将个人无自付拓展至居民医保参保人群，让城乡共享生育红利。

在辅助生殖领域，全国30个省份和新疆生产建设兵团已将分娩镇痛项目纳入医保报销，所有省份均实现将适宜的辅助生殖技术项目纳入医保，2025年当年即惠及160多万参保群众。

生育津贴直发个人的改革也全面落地，全国所有统筹地区均已实现生育津贴按程序直接发放至个人，有效解决了以往津贴被截留或延迟发放的问题。

根据发布会中公布的数据，2025年生育保险参保人数达2.6亿人，享受津贴480.64万人次，参保女职工人均生育津贴接近3万元。在参保扩面上，已有20个省份、156个统筹地区推动灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加职工医保的同时参加生育保险，打破了此前只有单位职工才能享受生育保障的限制，让更多宝妈不仅能报销生育医疗费用，也能享受带薪产假。

在医药价格治理方面，国家医保局价格招采司司长王小宁介绍，国家医保局已构建医药价格风险处置机制，对监测发现价格异常的855个药品和55类耗材通过约谈督促降价。

2026年以来，已推动除颤器、心脏瓣膜、血栓保护装置、血管吻合器、电生理治疗导管等十大类33种量大价高、流通加价多的耗材价格合理下降。以迷走神经刺激器为例，每套从最高的26.8万元降至15.2万元。

在集采方面，国家层面已组织实施11批490种药品集采和6批9大类142种耗材集采，第十二批国家组织药品集采已形成采购规则正组织医疗机构报量，第七批国家组织耗材集采将聚焦消化介入类医用耗材。地方层面，湖北牵头中成药全国联盟集采共4批305种药品，山东牵头中药饮片全国集采联盟共2批86种药品。

同时基金监管保持严格态势，国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，今年1至6月全国医保系统累计检查定点医疗机构33万家，处理违法违规机构28万家，追回医保基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人，曝光典型案例1.6万件。

国家飞检已基本覆盖全国所有省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。在打击倒卖回流药方面，运用药品追溯码开展专项行动，已下发线索14万余条，查处机构1.1万家，追回资金1017万元，移送公安机关85人。

上半年320种重点监测易倒卖回流药品医保支出同比减少192亿元，下降20%。智能监管方面，事前提醒系统接入率提升至71%，10个省份超90%，上半年提醒预警5562万人次，提醒金额128亿元。医保支付资格“驾照式”积分制度已累计积分5.4万人次，暂停支付资格324人，终止166人。