2026年9月2日，国家医保局召开按病种付费3.0版分组方案新闻发布会，并正式发布《按病组（DRG）付费3.0版分组方案》和《按病种分值（DIP）付费3.0版分组方案》。
国家医保局多位相关部门负责人出席新闻发布会，就分组调整、结算清算、基层病种、特例单议等热点问题进行了详细解读。
自2019年启动DRG付费国家试点、2021年启动DIP付费国家试点以来，我国按病种付费改革已走过七年历程。
动脉网从新闻发布会中了解到，经过三年试点和三年专项行动，按病种付费已基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构全覆盖，2025年按病种付费人次已占医保出院总人次的91.8%。
改革成效也初步显现：2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%和0.94%，28个省份住院患者自付绝对金额下降；全国按病种付费病例药耗占比降至37.49%，同比下降0.52个百分点，22个省份呈现药耗占比下降、医疗服务费用占比上升的结构性优化。随着3.0版分组方案的正式发布，医保支付方式改革迈入提质增效的新阶段。
此次3.0版分组方案最突出的三大特点可以概括为：更精细，分组紧贴临床实际，回应一线诉求；更高效，结算全面提速，为医疗机构“输血”赋能；更有温度，划清制度红线，保障医患权益。
这三个方面的升级，标志着医保支付方式改革从“扩面”走向“提质”，正式迈向“精细治理”。
分组更精细：贴近临床实际，回应一线诉求
分组方案的科学性可以说是按病种付费的生命线。动脉网从新闻发布会中了解到，此次3.0版在2.0版基础上进行了大幅优化，分组更加精细、更加贴合临床实际、更加回应一线医务人员的呼声。
从分组数量来看，DRG核心分组从409组增加到492组，细分组从634组增加到825组；DIP核心病种精简为5125组，虽总数减少近一半，但覆盖病例数从92%提升至95%，实现了提质增效。
“原来放在一个大篮子里的病例，通过细化标准分到了不同的小篮子里，更加符合临床实际。”相关负责人现场介绍。
此次调整充分回应了“一老一小”特殊群体的就医需求。
3.0版对年龄小于6岁以及大于70岁的病例进行了进一步细分，这两类病例占到总病例数的十分之一左右。同时，为无痛分娩设立了三个独立的支付分组，这不仅是分组技术的进步，更是构建生育友好型社会的重要政策信号。
在学科覆盖方面，3.0版新增了康复学科4个组、疼痛学科2个组、介入治疗操作33个组，单双侧手术进行了细分，血液肿瘤从实体肿瘤中独立分出，耐药结核也实现了单独成组。
分组调整的背后，其实是广泛的民意收集和严谨的科学论证。
据国家医保局相关负责人介绍，国家医保局通过官方网站、APP、小程序等渠道设立意见收集专区，共收到意见建议约3.5万条。技术指导组依托国家医保信息平台，收集了十亿份历史结算病例数据。在临床论证环节，邀请中华医学会、中华口腔医学会推荐约270名专家参与，其中各专业分会主任委员、副主任委员约70人。
这一“广泛收集意见、真实数据支撑、深入临床论证、多轮技术验证”的四步工作法，确保了3.0版分组的科学性和权威性。
结算更高效：资金加速流转，为医院“输血”赋能
医保基金的结算清算效率直接关系到医疗机构的现金流和运营发展。此次3.0版在结算清算方面推出了一系列切实举措，医保基金拨付效率显著提升。
首先是即时结算改革成效显著。
2025年以来，国家医保局加快推进即时结算工作，通过实施预付制度、加快拨付频次等方式提高资金周转效率。
据新闻发布会介绍，2026年全国已有339个统筹地区向符合条件的医疗机构预付医保基金927亿元，较上年增加26亿元。结算周期从30个工作日压缩到20个工作日以内，部分地区已实现次日拨付。
2026年前7个月，全国拨付即时结算资金9457.3亿元，占本地月结算资金的95.51%，覆盖定点医药机构75.22万家，占全部定点机构的90.17%，即时结算的年度目标已提前完成。
与此同时，基金清算工作同样取得突破。
2026年所有统筹地区均在5月27日前完成了2025年度资金清算，其中近四成统筹地区于3月底前完成，7个省份实现了全省范围3月底前完成年度清算。
资金拨付结构也在持续优化，2025年度拨付的2.74万亿元医保资金中，年度清算部分仅占5.3%，较三年前下降3个百分点，绝大多数医保资金已在日常结算中拨付到位。
另外季度清算模式的探索同样值得关注。
截至2026年一季度，全国已有47个统筹地区开展季度清算，58个统筹地区计划年内启动。医保结算模式正从传统的“月度结算+年度清算”向“即时结算+季度清算”转型升级，基金拨付节奏更加均匀，有效缓解了医疗机构资金周转压力。
下一步将按计划2027年4月底前完成清算，2028年实现全国所有统筹地区3月底前完成清算
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管理更有温度：划清制度红线，保障医患权益
在追求分组精细化和结算高效化的同时，3.0版还特别注重“人”的维度，既保障患者就医权益，也保护医务人员职业尊严，让支付方式改革成为有温度的制度安排。
动脉网从新闻发布会中了解到，在患者保障方面，特例单议机制的完善是一大亮点。
2025年，全国医疗机构申请特例单议病例267.4万例，审核通过223.4万例，通过率达86.9%，结算医保基金约645亿元，有效消除了医疗机构收治危急重症和使用创新药耗的顾虑。
3.0版进一步优化，明确特例单议数量DRG付费地区不超过出院总病例的5%，DIP付费地区从2027年起不超过1%。
特别值得关注的是，文件强调特例单议数量和比例“以统筹地区为单位使用，避免简单平摊到各医疗机构”，可根据医疗机构级别、功能定位等实施差异化管理。
在评审效率方面，2025年已有49个统筹地区实现按月申报，299个按季度开展。3.0版进一步要求推行按季度和按月评审，鼓励线上双盲评审，确保公平公正、公开透明。
在医务人员保障方面，3.0版作出明确制度性安排，严禁将支付标准与绩效挂钩。
新闻发布会特别强调，病种支付标准是基于历史费用数据形成的均值，不可能要求每一个病例都不超过平均支付标准。医疗机构不得将病种支付标准作为限额对科室或医务人员进行考核，更不得与绩效分配指标挂钩。
这一规定直击临床一线核心关切，为医务人员消除了后顾之忧。
在医疗机构激励方面，3.0版明确落实“结余留用、合理超支分担”政策。结余资金可按一定比例留用，作为业务性收入用于学科发展和人员绩效；合理性超支按规定由医保基金与医疗机构按比例分担。
这种制度设计既激励医院主动控制成本、规范服务，又避免了不合理地将财务风险转嫁给科室和医生。
从1.0版到3.0版，中国医保支付方式改革持续向纵深推进。3.0版的发布，不仅是一套技术标准的升级，更是医保治理理念的跃升：更加尊重临床规律、更加注重效率提升、更加关怀人的需求。
随着方案落地实施，医保支付方式改革将在推动医疗机构高质量发展、提高基金使用效能、保障群众获得优质高效可负担的医药服务方面发挥更大作用，为建设健康中国贡献更大力量。
渝公网安备 50011202502165号
