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互联网医疗英文热词解读:CMS

动脉网 2022-03-03 09:37

CMS,即Centers for Medicare and Medicaid Services,中文译为美国医保与医助服务中心。作为一个公共医疗保险服务平台,CMS的服务目前覆盖了一亿人群。它前身是美国卫生保健财政管理局(HCFA),是一个在美国卫生和人类服务部内的联邦机构,负责管理医疗保险计划,并与州政府合作管理医疗补助计划、国家儿童健康保险计划以及健康保险标准。除了上述这些,CMS还具有其它一些职责,包括制定1996健康保险流通与责任法案(HIPAA)行政简化标准、疗养院的护理设施标准认证、临床实验室质量标准的制定与修正,并负责监督美国联邦健康保险交换系统的核心Healthcare.gov。

美国医疗体系非常复杂,主要包括社会医疗保险和私人医疗保险两部分。今天我们主要介绍社会医疗保险这部分。美国国会于1965年通过了《医疗保障法案》,授权政府建立社会医疗保险,包括针对退休老人和残疾人的医疗照顾保险和针对低收入人群的医疗补助。

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什么是医疗照顾保险(Medicare)?

医疗照顾保险(Medicare)是美国最早的一项医疗保险制度。它是美国政府为参加过工作的65岁或以上人士、不足65岁但患有某种残障的人士,及患有永久性肾脏衰竭(也称「末期肾病」)的任何年龄的人士提供的健康保险。它包括两个部分,即住院保险与医疗保险,每年约为4800万美国人提供了5600亿美元的医疗保险开支。据测算,医疗保险开支到2022年左右将会增长到一万亿美元以上。

住院保险会帮助保险受益人支付在医院、专业护理设施或接受安宁护理时的住院护理费用;如达到某种条件,该保险还可为患者支付居家医疗护理的费用。大多数人不必自己缴纳这部分保险费用,因为他们或其配偶在美国工作期间已缴纳了联邦医疗保险税。Medicare交纳的资金属于工薪税的一部分,税率是职工工资总额的2.9%,雇主和雇员各交纳1.45%,用于职工的退休健康福利。

医疗保险可以帮助保险受益者支付医疗上必要的医生服务和其他门诊服务的费用。它还支付部分预防性服务(如流感疫苗)的费用以帮助受保人保持健康,以及使某种疾病不再恶化的某些服务的费用。大多数人都需缴纳这一项保费。

什么是医疗补助(Medicaid)?

对于未到65岁退休年龄的广大贫困人口,特别是生活在贫困中的未成年人口来说,美国联邦政府和州政府联合出资的医疗补助是他们能够获取医疗服务的唯一渠道。低收入孕妇、未满19岁儿童和青少年、盲人以及需要住老人院的老人都是他们的主要照顾对象。Medicaid受益人可以享受免费医疗服务,但他们的身份、年龄、收入情况等必须符合规定的条件。

目前美国50个州全部参加了该项目,各州政府根据本州居民的收入水平来确定获得医疗补助的资格、标准及保险的覆盖范围。关于参保人的资格,各州间的规定差别很大,除了属于低收入群体外,还必须满足一定的条件要求,比如年龄、妊娠状况、残障、失明、收入和财产、是否是美国公民、是否是合法移民等等。近年来,由于美国经济衰退,参加医疗补助的标准逐渐严格起来。2005年增加的一条标准是受益人必须是美国永久公民。在具体运营方式上,有些州将医疗补助交由私营健康保险机构办理,有些则直接向提供服务的医院或医生支付补贴,但并不直接补贴个人,有些州还规定该项目的参保者在享受医疗服务时还要支付一定的费用。目前,美国有相当一部分人群属于同时符合医疗保险(Medicare)和医疗补助的“双重资格者”。

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关于奥巴马的医改法案

说到医疗保险,不得不提到美国总统奥巴马在的医疗改革法案。美国一直以来被称为 “唯一一个没有全民医保的发达国家”。据统计,2010年美国全境约有4900万人没有任何医疗保险,他们既不属于低收入人群,也不属于老龄人人群,他们不在任何社会医疗保险的覆盖范围内,却也无力购买私人保险产品。然而,美国政府规定,即使患者没有任何医保,或付不起治疗费用,医院也不得以此拒绝为患者提供治疗。于是患者无法支付的这笔钱最终还是由政府买单,这使得美国本就处于低迷的财政状况雪上加霜。而奥巴马推广的医保改革,正是为解决这一让政府头痛的难题。这一改革方案要求绝大多数美国公民购买医疗保险,支付不起保险费的人可以获得联邦政府的资助。规模较大的公司或企业必须为其员工提供医疗保险,否则将被罚款。联邦政府可以对购买雇员医疗保险的小公司或小企业提供经费补助。

该法案在2010年由美国国会投票通过,2015年美国最高法院以6票比3票支持其的医改法案。该法案的目的是为了在扩大医疗保险覆盖面的同时控制医疗费用,降低医疗成本。然而却在实施过程中遇到重重阻力,如政府面临的金融危机、党派阻力等等。

文|徐卉婷

责编|黄佳

文章标签 保险医保控费
注:文中如果涉及企业数据,均由受访者向分析师提供并确认。
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