作者：武瑛港 李冰玉
2026年4月1日，国家医疗保障局第7号令 ——《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）正式施行。近日国家医保局召开新闻发布会，对这部事关14亿人“看病钱”安全的法规进行了全面解读。
据介绍，《实施细则》共5章46条，在2021年施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》的基础上，为基金监管工作提供操作性更强的法律制度依据。
图片来源：动脉网现场拍摄
国家医保局副局长黄华波向动脉网等参会媒体表示，《条例》实施近五年来，监管工作取得显著成效，各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元；初步扭转了医保基金监管“宽松软”被动局面，医保破除“回流药”历史顽疾，归集药品追溯码超1000亿条。
但黄华波进一步指出，监管工作中仍面临一些问题亟需明确：各方主体权责需要进一步明晰；违法行为认定需要进一步细化；改革中的新情况需要进一步明确。《实施细则》就是要进一步畅通《条例》落地“最后一公里”。
精准打击欺诈骗保
据介绍，《实施细则》为严厉打击欺诈骗保提供更有力的法律武器，将重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。
对定点医药机构，《实施细则》规定，通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物等方式，诱使引导他人冒名或虚假就医、购药的，可认定为欺诈骗保。对个人，《实施细则》规定，明知他人实施骗保仍参与并接受赠予财物、减免费用或提供额外服务的，可按骗保处罚。
同时《实施细则》将重点打击倒卖“回流药”。
国家医保局相关负责人介绍，《实施细则》强调，组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后非法收购、销售的，以及明知他人以骗保为目的冒名或虚假就医购药，仍然协助的，可认定为骗保。
对药贩子，《实施细则》明确规定，个人长期或多次向不特定对象收购、销售医保药品的，可认定存在骗保目的。对参保人员，《实施细则》显示，将医保基金已支付的药品等进行转卖的，可认定属于转卖药品行为。药品追溯码可作为执法取证依据。
另外《实施细则》还细化了个人骗保情形。
《实施细则》规定，提供虚假材料或隐瞒事实，获得医疗救助、门诊慢特病、异地居住、生育津贴等待遇的，可按骗保处罚；将本人医保凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益的，可认定存在骗保目的；凭借其他参保人员的医药单据、处方就医购药，实际享受医保待遇的，可认定存在骗保目的。
此外《实施细则》还设置了退出定点前检查机制，规定定点医药机构申请解除协议或不续签协议的，经办机构可对医保基金结算费用开展全面核查。
与DRG/DIP支付方式改革衔接
除了欺诈骗保，随着支付方式改革深化，还需推动基金监管从项目监管向项目和病种协同监管转变。
据了解，医保支付方式改革持续深化，不断彰显成效，患者医疗费用负担减轻，就医便捷性不断提高；医疗机构运营向精细化转变；医保基金使用效能持续提升。
随着支付方式改革深化，对基金使用的监管提出了更高更全面的要求。面对这一变化，为解决DRG/DIP支付方式下高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点，需推动基金监管从项目监管向项目和病种协同监管转变，并及时在法律制度层面作出回应。
过去实践中，DRG/DIP支付方式下违法行为性质的认定和基金损失计算一直是个难题：哪些是DRG/DIP支付方式下的违法行为？违规金额是不是损失？DRG/DIP付费下损失怎么算？什么时候算损失已经造成？这些问题不解决，监管就难以落地。
而《实施细则》为这些长期困扰一线执法人员的“技术难题”提供了清晰的解题思路。
其中关于支付方式改革下行为性质的认定，《实施细则》规定，在按病种付费下，采取高套或低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的行为，可以认定为 “造成医疗保障基金损失的其他违法行为”。
其次关于支付方式改革下基金损失的认定。明确将“因违法行为导致基金多支出的部分”认定为基金损失，体现过罚相当的原则。结合实践经验，《实施细则》专门针对按病种付费下的基金损失计算提供了三种方式，以供各地自行认定。
此外关于基金损失时点的认定。对定点医药机构和参保人个人造成医保基金损失的时点予以规范。定点医药机构以“申报+拨付”双要件的方式确定基金损失时点。个人区分联网结算和手工报销两种情况。个人联网结算医药费用的，经办机构向定点医药机构反馈医保基金应当支付金额后，个人与定点医药机构完成结算时，为基金损失时点；个人手工报销医药费用的，经办机构支付医保基金给个人时，为基金损失时点。
在基金损失的计算方法方面，《实施细则》明确“医保基金损失总金额能够精确计算的，应当逐笔精确计算损失额后加总计算等。
随着《实施细则》落地，医保基金监管的“最后一公里”将进一步打通。未来，任何形式的欺诈骗保都将面临更精准的法律打击。守护好人民的“治病钱”，这场没有终点的保卫战迈出了坚实一步。
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